Атеросклероз — ведущая причина смерти в США. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о многофакторном патогенезе атеросклероза и, по меньшей мере, аддитивном влиянии все этих факторов, которые включают гиперли- пидемию, артериальную гипертонию, курение, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, сниженный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), гомоцистеинемию и повышенную свертываемость крови. Атеромы представляют собой сложный комплекс клеточных элементов, коллагена и липидов. Их образование связывают в основном с неэстерифицированным (свободным) холестерином и его эфирами. Источником холестерина в атеромах являются липопротеины крови. К атерогенным липопротеинам относятся липопротеины низкой, промежуточной и очень низкой плотности (соответственно ЛПНП, ЛППП и ЛПОНП), а также липопротеин (а) [Лп(а)]. Во всех них присутствует аполипопротеин В-100, и все они подвергаются окислению тканевыми радикалами кислорода и липоксигеназами, которые секретируются макрофагами, присутствующими в атеромах. Окисленные липопротеины нарушают вазодилатацию, опосредованную клетками эндотелия, и стимулируют секрецию этими клетками белка хемотаксиса моноцитов-1 (МСР-1) и молекул адгезии, которые «привлекают» моноциты к местам повреждения сосудистой стенки. Токоферол (витамин Е) и природные антиоксиданты, локализованные в поверхностных монослоях липопротеинов, противодействуют их окислению. Окислительный стресс (индуцируемый, например, курением) снижает содержание токоферола. Окисление липопротеинов стимулирует их эндоцитоз через скэвенджер-ре- цепторы макрофагов и гладкомышечных клеток, что приводит к образованию пенистых клеток.
При артериальной гипертонии усиливается проникновение липопротеинов под интиму сосудов. Курение ускоряет атерогенез не только за счет своего прооксидантного эффекта, но и путем снижения уровня ЛПВП и усиления образования тромбина тромбоцитами. Активированные тромбоциты выделяют тромбоцитарный фактор роста (ТФР), который стимулирует миграцию клеток гладкомышечного происхождения в атерому и их пролиферацию.
Активированные макрофаги секретируют цито- кины, запускающие воспалительный и пролиферативный процесс. Секретируемые макрофагами металлопротеазы способствуют «взрыву» атером, и в них появляются трещины и щели. Контакт тромбоцитов крови с субинтимальным слоем коллагена и тканевым фактором стимулирует образование тромбина, провоцируя острый спазм коронарных артерий. Обратная связь между уровнем ЛПВП и атерогенезом отражает, вероятно, роль некоторых ЛПВП в извлечении холестерина из атером и защите липопротеинов от окисления.
Обратимость атеросклероза
Как показывают ангиографические исследования, гиполипидемическая терапия может приводить к обратному развитию атером. Такая терапия резко снижает частоту новых случаев ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с гиперли- попритеинемиями (первичная профилактика), а также частоту приступов у больных с уже имеюще- ся ИБС (вторичная профилактика). Таким образом, своевременная гиполипидемическая терапия, подобранная в соответствии с характером нарушения липидного обмена, снижает необходимость в ангиопластике, стентировании и шунтировании коронарных артерий. В свете столь впечатляющего действия побочные эффекты медикаментозного лечения представляются малозначимыми.
У жителей США и Северной Европы средние уровни ЛПНП выше, чем у населения многих других стран, где этот уровень приближается к биологической норме. Высокая частота ИБС в развитых западных странах во многом объясняется, вероятно, именно этим. Следовательно, важнейшее значение должно иметь изменение диеты, направленное на снижение уровня липопротеинов.