Дифференциальная диагностика нарушений метаболизма липопротеинов

Определение липидов и липопротеинов

В норме хиломикроны сохраняются в плазме в течение 10 часов после еды, и на их долю прихо­дится до 600 мг% (6,9 ммоль/л) триглицеридов, оп­ределяемых в этот срок. Прием алкоголя вместе с пищей увеличивает продолжительность алимен­тарной липемии плазмы. Поэтому определять со­держание липидов и липопротеинов в сыворотке следует не ранее, чем через 10 часов после еды. Если не планируется определение глюкозы в кро­ви, то больной может позавтракать фруктами и чер­ным кофе (которые не содержат триглицеридов).

А. Вид сыворотки

Простая оценка вида сыворотки, особенно до и после хранения ее в холодильнике в течение ночи, может дать много полезной информации.

Богатые триглицеридами липопротеины обуслов­ливают легкую опалесценцию сыворотки. Когда уровень триглицеридов достигает 200 мг% (2,3 ммоль/л), она выглядит мутной. Хиломикро­ны обнаружить легко, так как в пробирке с охлаж­денной сывороткой они образуют белый сметано­образный поверхностный слой. В редких случаях, когда липопротеины связываются с иммуноглобу­линами, они образуют в охлажденной сыворотке творожистый или хлопьевидный осадок. При по­дозрении на такие нарушения кровь перед отделе­нием сыворотки следует хранить при 37 °С, по­скольку критическая температура для выпадения осадка может превышать комнатную.

Б. Лабораторные методы

Минимальные требования к дифференциаль­ной диагностике нарушений липопротеинового обмена включают определение холестерина и триг­лицеридов, для чего существует ряд надежных хи­мических методов. Свободный и эстерифициро- ванный холестерин обычно определяют вместе, так что цифры, сообщаемые лабораторией, отражают общее содержание холестерина в сыворотке. Для более полной характеристики липидного обмена холестерин и триглицериды определяют во фрак­циях липопротеинов, разделенных на препаратив­ной ультрацентрифуге. Таким оборудованием рас­полагают обычно только научные лаборатории. Количественные данные о концентрации липопро­теинов и диаметре их частиц можно получить при ультрацентрифугировании с вертикальным рото­ром. Размер частиц ЛПНП можно также оценить с помощью электрофореза. Содержание ЛПВП оп­ределяют, добавляя к сыворотке гепарин и марга­нец, после чего в растворе остаются только эти ли­попротеины. Такой анализ занимает мало времени, но без жесткого контроля качества определений дает большой разброс результатов. Поскольку уже небольшие сдвиги в уровне холестерина ЛПВП имеют прогностическое значение, такой контроль абсолютно необходим. Содержание эфиров холе­стерина в ЛПВП зависит от количества богатых триглицеридами липопротеинов в плазме. Эфиры холестерина ЛПВП переносятся на богатые три­глицеридами липопротеины, что обусловливает обратную логарифмическую зависимость холесте­рина ЛПВП от содержания триглицеридов в плаз­ме. Поэтому уровень холестерина ЛПВП невоз­можно интерпретировать, не зная концентрации триглицеридов в сыворотке. Например, тот уровень ЛПВП, который в норме соответствует 45 мг% (1,17 ммоль/л) холестерина, при содержа­нии в сыворотке 200 мг% (2,3 ммоль/л) триглице­ридов соответствует 37 мг% (0,96 ммоль/л) холе­стерина, а при содержании 500 мг% (5,7 ммоль/л) триглицеридов — только 30 мг% (0,78 ммоль/л) хо­лестерина.

В некоторых случаях используют более тонкие показатели состава отдельных фракций липопро­теинов, включая отношение холестерина к три­глицеридам. Для гиперлипопротеинемии типа III (дисбеталипопротеинемии), обусловленной гомо- зиготностью по апо Е-2, характерно большее со­держание эфиров холестерина в ЛПОНП. Генотип апо Е можно установить с помощью анализа ДНК. Апо В и Лп(а) определяют иммунологическими методами.

Эпидемиологические исследования показыва­ют, что уменьшение диаметра частиц ЛПНП ассо­циируется с повышенным риском атеросклероза. Небольшие плотные ЛПНП постоянно находят при повышенном (даже ненамного) уровне тригли­церидов. Поэтому у больных с гипертриглицериде- мией необходимо определять диаметр ЛПНП.

Клиническая оценка нарушений липопротеинового обмена

А. Предварительное исследование (скрининг)

Уровни холестерина и триглицеридов в попу­ляции подчиняются закону нормального распре­деления. Поэтому границы между нормой и пато­логией устанавливаются произвольно. Эпидемио­логические исследования в Европе и США свидетельствуют о нарастании риска ИБС с уве­личением уровня холестерина. Больным группы риска необходимо, как минимум, рекомендовать диету с низким содержанием насыщенных жиров, маргарина и холестерина, чтобы уменьшить кон­центрацию ЛПНП в плазме.

Результаты крупных клинических исследова­ний не оставляют сомнений в целесообразности аг­рессивных вмешательств в липидный обмен. Для больных группы высокого риска (ИБС или эквива­лентные ей факторы риска, включая сахарный диа­бет) целевой уровень холестерина ЛПНП состав­ляет менее 70 мг% (1,8 ммоль/л). При содержании триглицеридов выше 150 мг% (1,7 ммоль/л) пока­заны специальные исследования. С повышенным риском ИБС ассоциируется и гипоальфалипопро- теинемия, или недостаточность ЛПВП, которую можно пропустить, если скрининг ограничивается только гиперлипопротеинемией. Во многих таких случаях определяются нормальные уровни холе­стерина и триглицеридов, отсутствуют и настора­живающие клинические признаки. Патогенная роль недостаточности ЛПВП подчеркивает необ­ходимость устранения других факторов риска, включая курение, прием некоторых лекарственных средств (снижающих уровень ЛПВП) и ожирение.

Б. Выяснение характера нарушений

На втором этапе исследований больных с ги- перлипопротеинемиями определяют содержание отдельных классов липопротеинов. В некоторых случаях изменяется их уровень, в других — диаг­ностическое значение имеют их качественные из­менения. Вторичные гиперлипопротеинемии мо­гут быть как единственной причиной выявленных нарушений, так и отражать усиление первичных расстройств обмена липопротеинов. Дифферен­циальная диагностика конкретных первичных де­фектов обычно требует дополнительных клиниче­ских и генетических исследований.

Ниже приведен алгоритм диагностики с учетом результатов начальных определений холестерина, триглицеридов и ЛПНП в сыворотке (не раньше, чем через 10 часов после еды), дополненных необ­ходимыми лабораторными данными. Термином «гиперлипопротеинемии» обозначают повышен­ный уровень липопротеинов любого класса, тогда как «гиперлипемия» означает повышенное содер­жание липопротеинов, богатых триглицеридами.

Случай 1: повышенный уровень холестерина при нормальном содержании триглицеридов в сыворотке

Умеренное повышение уровня холестерина в сыворотке [до 260 мг% (6,72 ммоль/л)] может быть связано с увеличением содержания ЛПВП и обычно не ассоциируется с каким-либо патологи­ческим процессом. Содержание холестерина ЛПНП (в мг%) можно рассчитать, вычитая из об­щего уровня холестерина холестерин ЛПВП и ЛПОНП. Холестерин ЛПОНП составляет при­мерно пятую часть триглицеридов (ТГ) сыворотки.

Очень высокий уровень ЛПНП, определенный методом преципитации, может указывать на при­сутствие липопротеина X (ЛпХ), что характерно для холестаза. При этом возрастает и активность щелочной фосфатазы. В редких случаях повыше­ние уровня ЛПНП обусловлено недостаточностью транспортного белка эфиров холестерина (СЕТР) или печеночной липазы.

Случай 2: преимущественное повышение триглицеридов; возможно умеренное повышение уровня холестерина

Очевидно, что в таких случаях имеет место пер­вичное нарушение богатых триглицеридами ЛПОНП (гиперпребеталипопротеинемия) или хиломикронов (хиломикронемия), либо то и другое вместе (смешанная липемия). Поскольку частицы обоих этих классов содержат в поверхностном слое свободный холестерин, а в сердцевине — эфиры хо­лестерина, общее содержание холестерина также может быть повышенным, хотя и в гораздо мень­шей степени, чем содержание триглицеридов. Сни­жение уровня ЛПНП (часто наблюдаемое при гипертриглицеридемии) может компенсировать та­кое повышение общего холестерина, особенно при первичной хиломикронемии. Так как ЛПОНП и хиломироны конкурируют за общий путь элими­нации, уровень триглицеридов более 1000 мг% (11,5 ммоль/л) почти всегда связан с повышенным содержанием хиломикронов.

Случай 3: повышение уровней и холестерина, и триглицеридов

Это может иметь двоякую причину. Одна из них заключается в одновременном повышении уровней ЛПОНП и ЛПНП. Такая гиперлипопротеинемия представляет собой один из трех фенотипов семей­ной смешанной гиперлипопротеинемии. Второй ее фенотип характеризуется повышенным содержа­нием остатков ЛПОНП и хиломикронов. Эти час­тицы уже отдали некоторое количество своих три­глицеридов ЛПНП и обогатились эфирами холе­стерина под действием ЛХАТ, так что общее содержание холестерина в сыворотке приближает­ся к уровню триглицеридов. Такими сдвигами поч­ти всегда проявляется семейная дисбеталипопротеинемия. Диагноз этого состояния подтверждают исследованием генотипа, при котором обнаружи­вается отсутствие аллелей Е-3 и Е-4.