Первичные гиполипопротеинемии

Этиологические факторы ишемической болезни сердца

Семейная гипоальфалипопротеинемия встре­чается очень часто и является важным фактором риска атеросклероза. Нередко это единственный фактор риска, выявляемый у лиц с преждевремен­ным атеросклерозом коронарных и перифериче­ских сосудов. Семейная гипоальфалипопротеине­мия ускоряет также развитие ИБС у больных с СГГ и другими гиперлипопротеинемиями. Хотя спосо­бы наследования этого состояния могут быть раз­ными, во многих семьях доказано его аутосом- но-доминантное наследование. Содержание холе­стерина в сыворотке часто оказывается ниже 35 мг% (0,9 ммоль/л).

Лечение

Повышение уровня холестерина ЛПВП являет­ся независимым предиктором регрессии атеро­склеротических бляшек после некоторых хирурги­ческих операций на коронарных артериях. Воз­можности повышения уровня ЛПВП весьма ограничены, особенно в свете данных о множест­венности видов этих липопротеинов. Пока неясно, какой именно из этих видов «защищает» от атеро­склероза. Прием алкоголя увеличивает общее со­держание ЛПВП, но при этом (судя по результатам ультрацентрифугирования) возрастает преимуще­ственно уровень ЛПВП₃, который плохо коррели­рует со снижением риска атеросклероза. Поэтому рекомендовать потребление алкоголя не следует.

У больных с ИБС к повышению уровня ЛПВП нужно относиться с осторожностью. Повышение содержания ЛПВП под влиянием ниацина происходит в основном за счет фракции ЛПВП₂. Ингиби­торы редуктазы и производные фиброевой кисло­ты также несколько увеличивают уровень ЛПВП.

Главная цель определения содержания холесте­рина ЛПВП — выявление лиц с высоким риском развития атеросклероза. Те из них, кто страдает преждевременным поражением сосудов или у кого в семейном анамнезе имеются случаи раннего ате­росклероза, требуют более агрессивных мер для снижения уровня атерогенных липопротеинов и устранения других факторов риска (например, артериальной гипертонии). Известно, что курение и ожирение значительно снижают концентрацию ЛПВП.

Недостаточность лецитин: холестерин ацилтрансферазы

Низкое содержание ЛПВП в сыворотке может быть связано и с недостаточностью ЛХАТ. У гетеро­зигот это редкое аутосомно-рецессивное состояние не проявляется ни клинически, ни биохимически. У гомозигот имеются различные признаки. Диагноз обычно устанавливается в зрелом возрасте, хотя по­мутнение роговицы может начинаться еще в детстве. Ранним признаком бывает протеинурия. Отложения свободного холестерина и фосфолипидов в микросо­судах почек приводят к прогрессирующей потере нефронов и в конце концов — к почечной недостаточ­ности. У многих больных обнаруживается легкая или умеренная нормохромная анемия. Может иметь ме­сто шпербилирубинемия или периферическая ней­ропатия. В эритроцитах увеличивается содержание свободного холестерина и лецитина. В большинстве случаев уровень триглицеридов в плазме повышен [200-1000 мг% (2,3-11,2 ммоль/л)], а концентрация холестерина колеблется от нормальной до 500 мг% (13 ммоль/л), причем эстерифицирована только не­большая его фракция. Крупные липопротеины, со­держащие триглицериды, необычно богаты свобод­ным холестерином; их поверхностные монослои из­менены. ЛПНП содержат больше триглицеридов, и в диапазоне их плотности присутствуют аномаль­ные везикулярные липопротеины, которые представ­лены двумя видами: двухслойными дисковидными и небольшими сферическими частицами. Резкое ог­раничение потребления жира и холестерина замед­ляет развитие почечной недостаточности.

Дефицит апо в-содержащих липопротеинов

Рецессивная абеталипопротеинемия

Этиология и патогенез

В основе этого состояния могут лежать различ­ные мутации генов, ответственных за процессинг апо В или секрецию апо В-содержащих липопротеи­нов. Чаще всего обнаруживаются мутации гена, ко­дирующего микросомальный транспортный белок триглицеридов. У гетерозигот нет ни биохимиче­ских, ни клинических признаков. У гомозит же прак­тически отсутствуют все формы апо В. В плазме не определяются ни хиломикроны, ни ЛПОНП, ни ЛПНП. Остаются только ЛПВП. Уровень триглице­ридов обычно не достигает 10 мг% (0,12 ммоль/л). Синтезируемые триглицериды не включаются в хи­ломикроны. Однако при низком содержании тригли­церидов в диете всасывается примерно 80% этих со­единений (вероятно, путем прямого поступления жирных кислот в воротную вену печени).

Клинические проявления

Характерно низкое содержание жировой ткани, связанное с нарушением всасывания длинноцепо­чечных жирных кислот из-за отсутствия образова­ния хиломикронов в энтероцитах. В крови обнару­живаются акантоциты с повышенным отношением холестерина к фосфолипидам. Дегенеративные из­менения в ЦНС затрагивают мозжечок, а также задние и боковые столбы спинного мозга. Может иметь место тяжелая дегенерация сетчатки. Уро­вень жирорастворимых витаминов в плазме резко снижен. Неврологические осложнения обусловле­ны дефицитом витамина Е (который в норме пере­носится в основном ЛПНП). Новорожденные выглядят здоровыми, но уже в детском возрасте развивается стеаторея и замедляется рост. Нерв­но-мышечные расстройства часто проявляются в позднем детском возрасте атаксией, ночной сле­потой, снижением остроты зрения и нистагмом. Описаны случаи кардиомиопатии с аритмиями, ко­торые могут быть причиной смерти.

Лечение

Лечение сводится к введению жирораствори­мых витаминов и незаменимых жирных кислот. Для замедления дегенерации ЦНС требуются очень высокие дозы витамина Е (1000-10000 ME в сутки). Витамин А, хотя и устраняет ночную сле­поту, но не влияет на течение пигментной дегенера­ции сетчатки. Показано также введение витаминов D и К. Устранению стеатореи способствует ограни­чение жира в диете.

Семейная гипобеталипопротеинемия

Это состояние вначале относили на счет дефекта генного локуса апо В, приводящего к снижению синтеза апо В или образованию укороченного белка. У гетерозигот содержание ЛПНП и апо В часто со­ставляет примерно половину нормального. У гомо­зигот с полным отсутствием синтеза апо В клиниче­ские и биохимические признаки неотличимы от та­ковых при рецессивной абеталипопротеинемии и требуют такого же лечения. При синтезе резко укороченного апо В-100 образуются только мел­кие, аномально плотные ЛПНП. В случае синтеза менее укороченного белка возможно образование и более крупных липопротеинов, включая ЛПОНП-подобные частицы, которые иногда обна­руживаются на фоне практически полного отсутст­вия ЛПНП.

Продукция хотя бы небольшого количества ЛПНП-подобных частиц исключает клинические проявления заболевания. Однако признаки и симптомы дефицита токоферола часто сохраняются. Поэтому всем больным рекомендуется лечение ви­тамином Е (800 ME в сутки).

Болезнь задержки хиломикронов

Эта патология проявляется в неонатальном воз­расте; в ее основе лежит избирательное нарушение способности эпителиальных клеток кишечника секретировать хиломикроны. Характерны резкое снижение всасывания триглицеридов и стеаторея. Вследствие этого уровни ЛПНП и ЛПОНП в плаз­ме составляют примерно половину от нормы. Со­держание токоферола значительно снижено, что может приводить к неврологическим осложнени­ям. Низкожировая диета с добавками токоферола приводят со временем к смягчению клинических симптомов.