Анатомия и физиология молочных желез

Молочные железы — орган красоты и сексуальной при­влекательности женщин. Это запечатлено в картинах многих художников разных времен, но все же главное предназначе­ние молочных желез — вскармливание ребенка.

Обращение женщин к маммологу или гинекологу происходит по разным причинам. Нередко их беспокоит неодинаковая форма и величина молочных желез, однако при осмотре выявляется, что это норма.

Некоторые пациентки, пришедшие на прием, увере­ны что у них асимметричны лицо или другие части тела. Подчас обнаруженная пациенткой асимметрия не только совершенно нормальный признак, но благодаря ей человек становится красивее.

Попробуйте самостоятельно провести визуальный экс­перимент перед зеркалом, и вы увидите разные по величине и строению (иногда и цвету) глаза, брови, ноздри, носогубные области. Взгляд без пристрастия фиксирует красоту, взгляд с пристрастием — недостатки, которые в обычной счастливой жизни себя не проявляют, особенно когда глаза светятся, а сам человек доброжелателен.

Иногда пациенткам не нравятся соски молочных желез: не выраженные, плоские и т. д. Однако никакой патологии здесь также нет. МЖ — орган, зависимый от гормонов, уро­вень которых колеблется в течение цикла, изменяется при беременности, кормлении грудью, в постменопаузе. Эти периоды жизни и изменяют структурные и физиологические процессы в молочных железах.

Небольшое нагрубание железы накануне менструации, а также легкое напряжение и увеличение их в этот период являются нормой. Интенсивные боли внизу живота за 3—5 и более дней до менструации и одновременное ощущение боли в молочных железах, головные боли — это не норма, следует как можно раньше обратиться к гинекологу.

Молочные железы возникли из потовых желез и относят­ся к трубчатым потовым железам. Они состоят из 15—20 до­лек, разделенных соединительнотканными перегородками. Соединительная ткань проникает в глубокие слои кожи, проходит вглубь и включается в виде тяжей (куперовых связок) в апоневроз грудной мышцы и в виде таких же связок прикрепляется к ключице. Таким образом, молоч­ные железы хорошо фиксированы. Если раковая опухоль прорастает в куперовы связки, то появляется «лимонная корка» на коже.

Ткань молочных желез в зависимости от морфологии и числа протоков представлена четырьмя типами долек: Д1, Д2, ДЗ и Д4. Дольки Д1 содержат 11 протоков, Д2 — 47, ДЗ — 81 и Д4 — 120 протоков. Дольки типа Д1 и Д2 обнару­живаются у нерожавших, ДЗ — у рожавших, а Д4 — в период лактации. После окончания лактации Д4 перестраиваются в ДЗ, а в постменопаузе — ДЗ в Д2. Число рецепторов к эстрогенам в дольках снижается от Д1 (14%) до Д4 (0,06%) вместе с клеточной пролиферацией. После менопаузы пролиферативные процессы в молочных железах могут протекать более активно у нерожавших из-за низкой диф-ференцировки долек. Именно беременность и лактация способствуют окончательной дифференцировке долек. Дольки также разделены соединительной тканью, прони­занной сплетениями капилляров.

Каждая долька состоит из 20—40 ацинусов (концевых секреторных отделов), расположенных на базальной мем­бране. Дольки состоят из альвеол, входящих в состав аци­нусов, в них синтезируется и выделяется молоко. Дольки и доли соединяются протоками. Железистая ткань имеет боль­шую плотность по сравнению с жировой и соединительной тканями и отличается красно-белой окраской. Молочный проток каждой доли направляется к соску. Перед впадением в сосок образуется пазуха (синус). Протоковых отверстий на верхушке соска — 8—15.

Увеличение размеров молочных желез чаще Двусторон­нее, и, как правило, больше всего в них развита жировая ткань. Отсутствие молочных желез диагностируется редко. Встречаются женщины с нормальным развитием всех де­тородных органов, но молочные железы у них отсутствуют. Они успешно вынашивают беременность, рожают, но вскар­мливают детей искусственными смесями. Иногда можно видеть добавочные соски, располагающиеся по молочным линиям (признакатавизма). Редко встречаются расщеплен­ные, втянутые соски, немного чаще — плоские, конические. При таких особенностях вскармливание ребенка проходит нормально.

Закладка молочных желез начинается внутриутробно с 6-й недели беременности. Развитие их до 16-й недели происходит без воздействия гормонов. Во II и III тримест­рах половые гормоны матери проникают через плаценту к плоду. Это происходит на 22-32-й неделях беременности. При сроке 32-40 недель идет дифференцировка тканей, появляются дольки с альвеолами, содержащими молозиво.

У родившейся девочки в течение 2—4 месяцев после родов может секретироваться молозиво. По мере исчезновения плацентарных гормонов из организма девочки секреция молозива исчезает.

Сразу после рождения молочные железы у девочек не развиты. Они активно развиваются от 12 до 16 лет под вли­янием рилизинг-гормонов гипоталамуса и гормонов гипо­физа. В их развитии участвуют также гормоны щитовидной железы и коры надпочечников. Под влиянием перечислен­ных гормонов начинаются рост и созревание половых орга­нов и молочных желез. Формирование их индивидуально и генетически предопределено. Джеймс Таннер (1969) описал пять стадий роста молочных желез, которые используют в своей практике детские гинекологи.

Существует разница в 1 —2 года между началом менстру­альной функции и развитием молочных желез (менструация начинается раньше).

В первой фазе цикла эстрогены стимулируют рост клеток в концевых отделах протоков желез, связываясь с эстрогено-выми рецепторами. Опосредованно стимуляция происходит за счет факторов роста (эпидермальный, инсулиноподобный 1-го и 2-го типов, альфа-трансформирующий, проонкогены c-fox, c-mix, c-jun).

Во второй фазе цикла прогестерон:

• —   регулирует развитие альвеол и долек, а также созре­вание их клеточных элементов;
• —   уменьшает образование эстрогеновых рецепторов, угнетая митозы;
• —   снижает продукцию проонкогенов c-mix, c-fox;
• —   снижает продукцию катепсина D (активного фак­тора роста раковых клеток).

Количество прогестероновых рецепторов остается вы­соким в течение всего цикла. В конце лютеиновой фазы начинается апоптоз (генетически запрограммированная гибель клеток). Основная роль прогестерона состоит в сти­муляции роста альвеол.

В зависимости от дозы, типа и длительности действия извне назначенный прогестерон может изменить ответ и нормальных, и раковых клеток. При наличии перечислен­ных причин прогестерон может повысить митоз. При иммуноцитохимическом исследовании аспирата из молочных желез здоровой женщины выражена пролиферация в лютей-новой фазе по сравнению с фолликулиновой, одновременно уровень прогестерона в крови повышен.

Выяснилось, что прогестерон снижает рост эндометрия, вызванный эстрогенами, однако стимулирует рост эпителия молочных желез.

Хотя «цикл» молочных желез согласован с работой яичников, в их ткани процессы роста, дифференцировки клеток и апоптоза в норме находятся в строгом рав­новесии. Очень часто нарушается апоптоз, на местном уровне снижается иммунитет, вследствие чего равновесие нарушается (рост превышает апоптоз, замедляются про­цессы дифференцировки клеток), что может привести к развитию рака.

Окончательно молочные железы созревают во время бе­ременности и особенно во время вскармливания ребенка. Статистика свидетельствует о том, что рожавшие женщины реже болеют раком молочных желез. Хорионический гона-дотропин (ХГ), вырабатываемый во время беременности, и особенно лактация нормализуют структурные изменения в молочных железах, возникающие под влиянием канце­рогенных агентов. Можно с уверенностью полагать, что беременность и лактация оказывают онкопротекторное действие на МЖ.

У нерожавших женщин после 40 лет дифференцировка клеток снижается и, следовательно, уменьшается число зрелых клеток. На 4-м Конгрессе по менопаузе (1996 г.; G. Ruso и I.H. Ruso показали, что в протоках незрелыхтдолек могут развиваться предраковые поражения, перехо­дящие в рак insituили в инвазивный рак. В более зрелых дольках могут возникать аденомы, фиброаденомы, скле-розирующие аденомы и кисты. В период перименопаузы развита преимущественно жировая ткань, железистая ткань уменьшается. Размер, форма и консистенция желез зависят от соотношения соединительной ткани и жира. Однако у возрастных женщин сохраняется синтез факторов роста в молочных железах, они имеют достаточный набор ферментов, чтобы синтезировать гормоны автономно, несмотря на низкий уровень эстрогенов в крови. У постменопаузальных женщин синтезируются «агрессивные» метаболиты 16-альфа (ОНЕ1).