Профилактика фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочных желез (1 часть)

Беседуя на эту тему с пациенткой, врач должен быть для нее и исповедником, и священником, и психологом.

Советы пациентке: изменить образ жизни (снизить избыточный вес, прекратить высокое потребление насы­щенных жиров, углеводов).

Переедание — плохой помощник в периоде менопаузы. Но гинеколог не должен действовать агрессивно. Обычно находится доброе слово. Надо сказать, что пациентка хорошо выглядит, но для здоровья нужно поработать над собой:

— потребляемая пища должна включать:

• хлеб с отрубями, крупы, макароны;
• овощи, фрукты;
• белки (нежирное мясо, рыба, птица, бобовые);
• нежирные молочные продукты;
• не злоупотреблять алкоголем;
• научиться контролировать стрессы;
• больше двигаться, особенно на свежем воздухе (прогулки по 30 минут 2 раза в день быстрым шагом).

Скрининговая маммография с 50 лет проводится ежегод­но. При семейном раке — с 30 лет ежегодно. Современные маммографы не представляют риска для здоровья женщин. Обязательное посещение гинеколога также ежегодно, если не было рекомендаций делать это чаще или реже.

Женщины должны помнить, что молочные железы и внутренние половые органы относятся к единой репро­дуктивной системе, и наличие дисгормональных сбоев действует на всю систему, т. е. на яичники, матку, молоч­ные железы. Особенно уязвимы МЖ в связи с автономным синтезом эстрогенов за счет полного набора ферментов на местном уровне.

В. Е. Радзинский с соавт. (2003, 2012, 2013) не только убедительно подтвердил взаимосвязь заболеваний орга­нов репродуктивной системы (МЖ, матка, яичники), но и показал эффективность реабилитации в объеме всей системы после оперативного лечения молочных желез. По-видимому, ЗГТ тоже можно назвать своеобразной реабилитацией в условиях дефицита эстрогенов: снятие климактерических симптомов, профилактика многих за­болеваний и осложнений.

В переходном периоде жизни женщины происходит тор­можение особенно важной для нее системы репродукции что приводит к нарушениям практически во всех органах и системах, и это оправдывает единственно адекватную в этой ситуации и реальную по эффективности помощь — замес­тительную гормональную терапию для улучшения качества жизни и ощущения счастья в кругу семьи.

Некоторые женщины при беседе с гинекологом ин­тересуются, из какого сырья производят препараты для заместительной гормональной терапии. В европейских странах эстрогены и гестагены для лечебной цели получают путем экстрагирования и переработки растительного сырья (соя, батат, дикий ямс). Препараты, содержащие эстрон, европейские страны не производят. В США эстрогены для лечебной цели добывают из мочи жеребых кобыл.

Оральные эстрогены содержат микронизированные 17-бета-эстрадиол, Э2-валерат (Европа) и комбиниро­ванные эквинные эстрогены (КЭЭ, США), включающие 50—60% эстрона сульфата, а также около 200 эстрогенных метаболитов.

На российский рынок поступают препараты только из Европы. В скором времени ожидается поступление новой партии средств с еще более низкими дозами эстрадиола и гестагенов для женщин старшего возраста. Гестаген в ожи­даемых препаратах метаболически нейтрален (дюфастон).

Все гестагены, входящие в ЗГТ, делят на две группы:

• —   производные альфа-гидроксипрогестерона (дид-рогестерон, медроксипрогестерона ацетат, мед-рогестон);
• —   производные 19-норгестерона(норэтистерон, нор-гестрел).

В Европе синтезированы также диеногест, дроспиренон, тримегестон, норгестимат, хлормадинона ацетат, ципро-терона ацетат. Большинство из них обладают антиандро-генным эффектом.

Климонорм (циклический препарат) и ливиал (прогормон) содержат в своем составе гестаген с остаточным андрогенным эффектом. Климонорм назначают в периоде перименопаузы, а ливиал — в постменопаузе. Оба препарата хорошо проявили себя при риске развития остеопороза, уменьшении познавательной функции мозга, снижении либидо, гипоандрогении. Однако они способны стимули­
ровать пролиферативные процессы в молочных железах, поэтому не назначаются женщинам с риском развития рака МЖ.

Гестагены с антиандрогенной активностью (диеногест, дроспиренон) или с метаболически нейтральным эффектом (дюфастон) не оказывают пролиферативного действия на МЖ и могут использоваться при риске сердечно-сосудистых заболеваний в составе комбинированной заместительной гормональной терапии.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM) чаще рекомендуют с целью профилактики рака МЖ или в качестве адъювантной терапии после опера­ции на молочных железах. К ним относятся тамоксифен, фарестон, нолвадекс, ралоксифен. Эти препараты не оказы­вают влияния на жировой обмен, однако повышают риск гиперплазии и рака эндометрия. Исключение составляет ралоксифен. Он признан в мире «идеалом» для пожилых женщин, опасающихся рака МЖ. При его обычном приеме 60 мг/сут уменьшаются набухание и болезненность МЖ, снижается уровень холестерина ЛПНП. Уровень ЛПВП и триглицеридов достоверно не изменяется. Препарат также снижает содержание фибриногена в плазме крови. В связи с проявленим этих свойств его используют для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. До­полнительные преимущества ралоксифена — защитное влияние на кость, облегчение климактерического синд­рома. В отличие от других препаратов этой группы он не стимулирует пролиферацию эндометрия и ткани молочной железы. К сожалению, ралоксифен в Россию пока широко не импортируют.

Немецкие ученые (2003), основываясь на эпидемио­логических и клинических данных, показали, что опреде­ленные комбинации эстрогенов и гестагенов являются в большей степени благоприятными, чем вредными с точки зрения рака МЖ и его прогрессии. Большую роль играет индивидуальный подбор терапии с оценкой польза/риск. Итак, медроксипрогестерона ацетат и производные 19-норстероидов несут остаточную андрогенную актив­ность. Антиандрогенным эффектом обладают ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат, диеногест, дроспиренон. Последний обладает дополнительной антиминералкор-тикоидной функцией, уменьшая отеки за счет выведения солей натрия, снижает вес и может оказывать благотворное действие при умеренном повышении АД.

Гестагены с антиандрогенным эффектом и дюфастон не стимулируют пролиферативные процессы и не повышают 16-альфа (ОНЕ1) в МЖ в отличие от гестагенов с остаточ­ным андрогенным эффектом.

У женщин старшего возраста при субтотальной гис­терэктомии с целью лечения эндометриоза показана ком­бинированная непрерывная монофазная терапия.

При аблации эндометрия также следует назначать ком­бинированные монофазные препараты, так как нельзя быть уверенным в полной деструкции эндометрия.

В периоде перименопаузы (обычно в 45—55 лет) с целью ЗГТ назначают фемостон 1/10, 2/10, содержащий нейтральный гестаген, климонорм, содержащий левоноргес-трел с остаточным андрогенным эффектом. При развитии стойкой аменореи (эндометрий не более 5 мм, повышен ФСГ) — климодиен, содержащий 2 мгэстрадиола валерата + диеногест с антиандрогенным эффектом. В более позднем возрасте (55 лет и старше) переводят на низкодозированные препараты анжелик, фемостон 1/5.

Ливиал {тиболон) является прогормоном, в печени он метаболизируется с образованием трех метаболитов, обладающих эстрогенным и прогестагенным эффектом. Прогестагенный метаболит несет остаточную андро-генную активность. Ливиал снимает климактерический синдром, улучшает познавательную функцию мозга, стимулирует либидо, осуществляет профилактику осте-опороза. Назначается в постменопаузе.