В первый месяц комбинированной монофазной терапии возможно кровомазание в течение 2-3 недель (отторжение остаточного эндометрия). Однако для исключения возможной патологии (гиперплазии, полипа эндометрия или хронического эндометрита) следует назначить УЗИ, пайпель-диагностику или гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием.
Несомненно, эстрон, содержащийся в комбинированных эквинных эстрогенах (препараты США), а также множество его метаболитов снижает желание российских специалистов широко использовать эти препараты при неограниченном количестве средств с более понятной методикой их производства в Европе. Это связано также с тем, что у больных раком МЖ в пораженной ткани в периоде постменопаузы (без применения ЗГТ) обнаружено высокое содержание Э1, Э2 и их сульфатов, особенно эстрон-суль-фата, которое в 15-25 раз выше их содержания в плазме крови. Синтез эстрогенов в МЖ происходит автономно под влиянием собственных ферментов:
- 1) сульфотаза: Э1 сульфат -> эстрон;
- 2) ароматаза: А -» Э;
- 3) 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназа: Э1 -> Э2;
- 4) сульфотрансфераза: Э2 -> Э2 сульфат и Э1 -» Э1 сульфат.
Примечание. А - андрогены; Э - эстрогены; Э1 - эстрон; Э2 - эстрадиол; -> - направление метаболизма эстрогенов.
Высокое содержание эстрогенов в МЖ, особенно сульфатов эстрона, свидетельствует о высоком риске развития рака молочных желез.
При высоком уровне триглицеридов, тромбоэмболии в анамнезе, ожирении лучшим способом назначения лечения климактерического синдрома является парентеральный (трансдермальный) путь применения препаратов. Это пластыри, гели (климара,эстрожель, дивигелъ). Обычно их рекомендуют применять в нижней части живота, верхней 1/3 внутренней поверхности бедер или плечей, в области ромба Михаэлиса. Все накожные препараты, всасываясь, мягко снимают климактерические симптомы и профилактируют сердечно-сосудистые заболевания, урогенитальную атрофию, болезнь Альцгеймера. При сохранной матке добавляют гестагены (утрожестан, дюфастон). Можно использовать внутриматочную спиральмирену. Через 5 лет ее необходимо заменить.
Эстрогены можно применять перорально (эстрофем) с тем же условием — защита эндометрия. Эстрадиол, принятый перорально (в том числе в составе комбинированной ЗГТ), проходя через печень, повышает уровень гспс, связывающий ИПФР, ИРИ, свободные эстрадиол и тестостерон (их высокий уровень стимулирует рост ткани молочных желез).
Увеличение ММГ-плотности молочных желез может наблюдаться в первые 3-4 месяца на фоне приема контрацептивов или заместительной гормональной терапии, чаще при комбинированной монотерапии ЗГТ, чем при циклическом режиме. Одновременно возможны боль и напряжение в молочных железах (период адаптации). Дополнительное назначение мастодинона (таблетки или капли) ускоряет снятие неприятных симптомов, не влияя на эффективность терапии.
В целом ЗГТ, адекватно и своевременно назначенная, является хорошим и эффективным средством, значительно улучшающим качество жизни, предупреждая многие осложнения и заболевания.
К сожалению, у некоторых практикующих специалистов (гинекологов и маммологов в первую очередь) категорически отрицательный настрой на ЗГТ. Несомненно, имеются и другие варианты терапии, но все же они снимают только симптомы, а не развивающиеся патологические процессы на фоне эстрогенного дефицита.
Дефицит половых гормонов значительно снижает качество жизни, каждая женщина ощущает себя больным и одиноким человеком.
Пациентки периода менопаузы не живут, а существуют из-за тяжелых симптомов климакса, но в скором будущем им придется столкнуться с более серьезными осложнениями, которые лечат специалисты разных профилей.
Заместительная гормональная терапия относится к первой линии терапии климактерических расстройств и охватывает весь период от 35 до 65 лет. Индивидуально подобранный препарат для ЗГТ с учетом возраста и состояния здоровья пациентки минимизирует риск возможных осложнений и повышает приемлемость терапии. Другой альтернативы не существует. Это подтверждают все специалисты, занимающиеся здоровьем женщин старшего возраста.
Чем старше женщина, тем более приемлем низкодозированный вариант терапии.
При развитии тяжелого климактерического синдрома у менструирующих женщин назначают циклические препараты {фемостон 1/10, фемостон 2/10). Прием начинают с минимальной дозы (1 мг эстрадиола), которая может быть откорректирована до 2 мг через 3 месяца, если отсутствует ожидаемый терапевтический эффект.
Нельзя использовать циклический режим длительно. Накопленный опыт (Сметник В. П., 2002) показал, что продолжение приема ЗГТ по циклу в постменопаузе в течение 3-20 лет вызывает гиперпластические процессы в эндометрии от простых до аденоматозных (предрака). Своевременная замена циклического режима (не позднее 1—2 лет после наступления менопаузы) на комбинированный непрерывный не приводит к гиперплазии эндометрия со временем, его толщина при УЗИ лоцируется в пределах 3—4 мм и меньше.
Данные Международного общества по менопаузе (2007) свидетельствуют, что у больных, вылеченных от рака эндометрия в прошлом, в отдаленном будущем при приеме ЗГТ рак не рецидивировал и даже снижался по сравнению с популяцией.
В другом наблюдении за группой больных, перенесших рак матки АII и ВIII стадий и вылеченных, назначалась комбинированная монотерапия (ЗГТ) в течение 5—7 лет и более. Рецидивов опухоли не возникало (Новикова Е. Г., 2005).
При удаленной матке предпочтительнее использовать «чистые» эстрогены (эстрофем в таблетках, пластырь климара, гели эстрожель и дивигелъ) в постоянном или прерывистом режиме (21 день — прием, 7 дней — перерыв) в зависимости от возраста женщины: прерывистый режим можно продолжить до 45—50 лет при регулярном наблюдении гинеколога, затем перейти на непрерывный комбинированный режим, продолжая наблюдение у гинеколога.
Причины повышения риска стимуляции пролиферативных процессов в молочных железах достаточно разнообразны. Остановимся на отдельных клинических ситуациях. Во всех клинических случаях противопоказания к ЗГТ отсутствовали:
- При назначении эстрогенов, гестагенов или их сочетаний всегда подбирать оптимально минимальную дозу. Чем старше женщина, тем ниже доза.
- При повышении уровня ИПФР-1 использовать ЗГТ с гестагеном, обладающим антиандрогенным эффектом или метаболически нейтральным действием.
- При инсулинорезистентности (повышении уровня инсулина в крови). Назначить препарат с антиандрогенным
или метаболически нейтральным гестагеном. - Пациентке 50 лет. Повышен уровень ТСсв в крови (гиперандрогения). Назначить ЗГТ, содержащую гестаген с антиандрогенным эффектом.
- Пациентке 55 лет. В связи с риском развития остеопороза принимает ЗГТ, в составе которой гестаген с остаточным андрогенным эффектом.
- В принципе терапия адекватна. Показан ежегодный маммографический или ультразвуковой скрининг молочных желез, так как гестаген может вызвать пролиферацию тканей железы. Пациентке 56 лет. Матка удалена. В анамнезе венозная тромбоэмболия. Наследственной тромбофилии нет. Коа-гулограмма и гемостазиограмма в норме. Значительно выражены симптомы климакса. Назначения: трансдермальные эстрогены + ежегодный маммологический скрининг. Каждые 6 месяцев — контроль гемостазио-граммы.
- Пациентке 60 лет. С 50 лет принимает климонорм, назначенный в связи с тяжелым климактерическим синдромом. Отменять заместительную гормональную терапию не хочет. Жалоб нет. Самочувствие хорошее. С 50 лет не повторяла обследование. Назначения: ММГ, УЗИ МЖ, УЗИ гениталий, уровень гормонов крови, биохимия крови, липидограмма, коагулограмма (гемостазиограмма). При благополучных анализах перевести на анжелик или фемостон 1/5.
- Пациентке 48 лет. Олигоменорея, ожирение 2-й степени (ИМТ>30). Жалобы на выраженный КС, значительно ухудшающий качество жизни. Назначения: снижение массы тела, полное обследование перед выбором В-При отсутствии противопоказаний - фемостон
- Пациентка 50 лет. Тяжело протекает климакс. При обследовании обнаружены сниженные липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Отмечает задержки менструаций. Предпочтительна ЗГТ с метаболически нейтральным гестагеном: фемостон 1/10, после прекращения менструальной функции перейти на фемостон 1/5. 10. Пациентке 51 год. Не менструирует 8 месяцев. При проведении анализа на «эстрамет» выявлено повышение метаболита эстрона 16-альфа (ОНЕ1). Жалуется на частые приливы, потливость, сердцебиение, нарушение ночного сна. Обследование не выявило противопоказаний к ЗГТ. Назначения: фемостон 1/5 постоянно, индинол по 2 капсулы 2 раза в день во время приема пищи в течение 6 месяцев. Контроль уровня 2-альфа (ОНЕ1)/16-альфа (ОНЕ1) и УЗИ МЖ 1 раз в 6 месяцев, ММГ — раз в год.
Заместительная гормональная терапия не только облегчает климактерические симптомы, но и является патогенетическим средством, улучшающим качество жизни, предупреждает заболевания сердца и сосудов, урогенитальной системы, опорно-двигательного аппарата, снижает риск или удлиняет период наступления болезни Альцгеймера, снижает риск развития атрофических процессов в коже, дегенеративных процессов в сетчатке, образования катаракты, уменьшает частоту колоректального рака.
При оценке пользы ЗГТ учитываются и социальные аспекты: желание женщины получить эффективное средство для улучшения качества жизни и сохранения сил для важных и любимых дел. Дифференцированный подход гинеколога к назначению ЗГТ с учетом всех параметров здоровья и наследственности пациентки позволит снизить риск развития нежелательных побочных реакций, повысить эффективность и безопасность лечения при наилучшем его результате.