До наступления менопаузы прогестерон вырабатывается яичниками во 2-й фазе цикла. Он подавляет рост клеток эндометрия, но стимулирует рост ткани молочных желез. Это стало известно относительно недавно.
Несколько десятилетий тому назад считалось, что процессы пролиферации в ткани МЖ на фоне гиперэстрогении являются поводом для назначения прогестерона, который логически должен прервать пролиферацию. Оказалось, что эндогенный прогестерон является важным митогенным фактором для МЖ. Во 2-й фазе цикла он может вызвать увеличение размеров протоков, вследствие чего появляется боль. В области расширенного протока со временем происходит фиброз, образуется фиброзно-кистозный узелок. Полагают, что эстроген-прогестероновая циклическая пролиферация может способствовать аккумуляции генетических ошибок, которая, возможно, приводит к раку молочных желез.
Относительно недавно было выяснено, что эстрадиол, принятый извне, действует только на эстрогенчувствительные клетки, но пролиферация происходит не в них, а в клетках, не имеющих рецепторов к эстрогенам. Можно предположить, что в таких клетках происходит выработка эндогенных факторов, которые и вызывают процессы роста эстрогенотрицательных (не имеющих эстрогеновы. рецепторов) клеток.
Гестагены в этой ситуации не оказывают защитного действия. Кроме того, они могут усиливать действие эстрогенов. Известно, что в лютеиновой фазе при максимальном уровне эстрадиола (2-я волна в цикле) и прогестерона процессы роста в тканях молочных желез значительно выше, чем в период доминирования эстрогенов (1-я фаза цикла).
При наличии лейомиомы, имеющей рецепторы к прогестерону и пролактину, назначение прогестерона может провоцировать ее рост.
Прогестерон «как лекарство» может быть адекватным при недостаточности лютеиновой фазы и относительно нормальном уровне эстрогенов. Это состояние создает хроническую относительную гиперэстрогению, длительно воздействующую на эндометрий, и добавление гестагенов во 2-й фазе клинически оправданно. Наиболее безопасны по влиянию на МЖ утрожестан и дюфастон.
Процессы в молочных железах стали понятны, когда был доказан автономный синтез эстрогенов при полном наборе собственных ферментов. В ткани МЖ уровень эстрогенов может быть выше, чем в циркулирующей крови. Число раков МЖ нарастает, возможно, за счет повышения «агрессивного» метаболита 16-альфа (ОНЕ1), особенно у женщин в постменопаузе. Такие женщины требуют особого внимания и наблюдения. Желательно у них минимизировать все имеющиеся риски РМЖ. УЗИ МЖ проводить раз в 6 месяцев, ММГ — ежегодно. Им рекомендуют индинол по 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 6 месяцев. Контроль уровня 16-альфа (ОНЕ1) — 1 раз в 3-6 месяцев. При обнаружении узловых или неуточненных образований в ткани молочных желез показана тонкоигольная пункционная биопсия с ци-тологическим исследованием пунктата. При атипической пролиферации клеток — оперативное лечение.
Не стоит назначать заместительную гормональную терапию при желчно-каменной болезни, ишемической болезни сердца: ЖКБ может обостриться, а при ИБС есть риск венозной тромбоэмболии.
ЗГТ в таблетированной форме не рекомендуют при язвенной болезни желудка, кишечника, выраженном заболевании печени, мигрени, почечной гипертензии, нарушении жирового обмена с повышением уровня триглицеридов.
При перечисленных заболеваниях можно рекомендовать накожные пластыри или гели, содержащие эстрадиол. Однако «чистые» эстрогены назначают только при отсутствии матки женщинам не старше 55 лет. При наличии матки добавляют гестагены (утрожестан, дюфастон) или используют ВМС Мирену для защиты эндометрия у менструирующих женщин.
При раке МЖ, хронической венозной тромбоэмболии не противопоказано применение влагалищных форм препаратов (эстриол).
При миоме матки, не подлежащей оперативному лечению, при пролеченных дисплазии шейки матки, рака яичников и рака эндометрия ЗГТ не противопоказана при благоприятном онкологическом прогнозе.
При эндометриозе не стоит рекомендовать циклические препараты (показана комбинированная монофазная ЗГТ). При бронхиальной астме назначение заместительной гормональной терапии сопряжено с незначительным риском ее обострения.
При эпилепсии ЗГТ не противопоказана, однако при назначении противоэпилептических препаратов (фенитоин, карбамазепин) возможен риск активации эндометриоза и снижения МПК за счет выведения кальция из организма.
Необходима добавка кальция.
Некоторые из противоэпилептических препаратов повышают уровень пролактина (нужно внимательно читать инструкцию).