Эпидемический процесс — цепь связанных между собой специфических инфекционных состояний (Л. В. Громашевский), существующих при взаимодействии трех предпосылок — источников инфекции, механизма передачи и восприимчивого населения. Их совместное взаимодействие определяется факторами социального, биологического и природного порядка. В основе эпидемического процесса лежит паразитизм — циркуляция в популяции людей паразитов, приспособившихся в ходе эволюции к существованию в организме другого вида.
По генетически детерминированной патогенности паразитов можно разделить на 3 группы: патогенные, условно-патогенные и непатогенные. Большинство возбудителей внутрибольничных инфекций, как уже отмечалось, относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Это микроорганизмы, способные вызвать заболевание при особых обстоятельствах: необычных, эволюционно не обусловленных «входных воротах» инфекций (травмы, оперативные вмешательства), снижении защитных сил организма после перенесенного основного заболевания или при наличии сопутствующего заболевания, при селекции высоковирулентных клонов возбудителя после многократных пассажей или массивной заражающей дозе микроорганизмов.
Источники инфекции
Зараженный организм человека или животного является наиболее благо-приятной естественной средой обитания возбудителя, обеспечивающей его энергетические и трофические потребности, способность к размножению и выделению из организма.
Если исходить из классификации инфекций, построенной по экологическому принципу, с учетом условий, обеспечивающих сохранение возбудителя как биологического вида, можно выделить 4 группы инфекционных заболеваний:
- антропонозы, свойственные только человеку;
- зооантропонозы, свойственные в естественных условиях животным, но которыми может заболеть и человек (их нередко именуют зоонозами);
- зоонозы, наблюдающиеся только у животных и не встречающиеся (за редкими исключениями) у людей;
- сапронозы (от древнегреч. sapros— гнилой), при которых резервуаром возбудителя являются различные факторы окружающей среды — почва и водоемы с популяцией населяющих их живых существ (амебы, инфузории, водоросли, мелкие животные и др.). Почвенные и водные экосистемы обеспечивают сапрофитный характер их существования при способности выживать некоторый срок в организме человека, животных и растений, где они проявляют паразитические свойства, после чего возвращаются в свою естественную экологическую среду снова как сапрофиты. Пребывание в организме человека — проявление «случайного» паразитизма. Говоря о внутрибольничных заражениях сапронозами, чаще пользуются термином «резервуар инфекции», а не «источник инфекции».
Подавляющее большинство ВБИ относится к антропонозам, «печальной привилегии человека». Примером служит стафилококковая, стрептококковая инфекции, пневмоцистоз, эшерихиозы, норовирусная и ротавирусная инфекции, вирусные гепатиты А, В, С, D, G, ОРВИ, грипп. Именно внутрибольничное заражение антропонозами человека от человека, как правило, наблюдается в акушерских, кардиохи-
рургических, стоматологических, урологических, детских отделениях, стационарах трансплантологии и других ЛПУ.
Заражение пациентов при ВБИ зооантропонозной природы друг от друга возможно при ограниченном числе инфекций (сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, чума, геморрагическая лихорадка Конго-Крым, экзотические геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола). Инфицирование иерсиниозом в силу полиморфизма клинических проявлений может наступать в детских инфекционном и скарлатинозном отделениях, кишечном отделении; кампилобактериозом -в кишечном инфекционном отделении, куда направляются больные для окончательного установления диагноза и лечения. При легочной форме чумы в случае несвоевременной изоляции вероятность заражения лиц, общавшихся с больным, исключительно велика из-за мелкодисперсности аэрозоля, массивности выделения возбудителя и высокой восприимчивости окружающих лиц. Внутрибольничное заражение сальмонеллезом возможно в стационарах разного типа (психиатрических, детских инфекционных, соматических и др.) в силу многообразия путей передачи: пищевого, контактно-бытового, воздушно-пылевого (например, при наличии голубей на чердаках ЛПУ).
При зоонозах, свойственных только животным, случаи внутрибольничных заражений практически отсутствуют.
В последние годы особый интерес представляет группа сапронозов, к которым, бесспорно, относятся столбняк (возбудитель Clostridiumtetani), заболевания, вызываемые Bacilluscereus, Aspergillusspp., Legionellapneumophila и др.
Внутрибольничные заражения из числа бактериальных сапронозов вызывают возбудители столбняка, газовой гангрены и легионеллеза. Столбняк, возбудитель которого в естественных условиях обитает в почве, в прошлом был «бичом» раневых инфекций в мирное, а особенно в военное время. Вызывает он беспокойство и сейчас при дорожно-транспортных происшествиях, землетрясениях. Достижения современной медицины, соблюдение правил асептики, а главное разработка методов специфической профилактики свели внутрибольничные заболевания столбняком на нет. Но появилась другая проблема — легионеллез. Открытый всего 35 лет тому назад в США, легионеллез привлек внимание эпидемиологов, микробиологов, клиницистов всего мира. В нашей стране особенно большой вклад в изучение различных аспектов проблемы легионеллеза внесли С. В. Прозоровский и И. С. Тартаковский. Доля пневмоний, вызываемых L. pneumophila, составляет 1-5%. По данным К. Брандта (2010), в Германии!.pneumophilaявляется причиной 6-15% пневмоний. Самая крупная вспышка легионеллезных пневмоний возникла среди населения в городе Верхняя Пышма Свердловской области, где в 2007 г. заболели 100 человек, причем 5 из них погибли (И. С. Тартаковский, О. А. Груздева, 2010).
Легионеллез обычно протекает по типу пневмонии, чаще возникает у пожилых курильщиков. Другой вариант легионеллеза — лихорадка Понтиак — быстро охватывает большие коллективы, но протекает по типу катара верхних дыхательных путей без пневмонии.
Обитая в естественных условиях в открытых пресных водоемах, особенно в «цветущих», где они находятся в симбиозе с сине-зелеными водорослями, размножаются в амебах и инфузориях, легионеллы вместе с тем обладают высокой экологической пластичностью и хорошо адаптируются к искусственным водным системам. Образуя биопленки в инженерно-технических сооружениях, связанных с циркуляцией воды, легионеллы могут накапливаться в больших концентрациях, способных вызвать заболевание человека. Образование биопленок считают ключевым фактором накопления потенциально опасных концентраций возбудителя. Легионеллы колонизируют водопроводные системы, особенно в концевых тупиковых участках, душевые установки, поверхности труб, джакузи, системы охлаждения кондиционеров, плавательные бассейны, оборудование для респираторных процедур и могут вызывать внутрибольничные заражения. За последние 9 лет за рубежом описано более 120 вспышек легионеллеза, связанных с контаминацией систем горячего водоснабжения. Воздушно-водный путь передачи в этих случаях является основным. Но известны случаи воздушно-пылевой передачи инфекции в палатах больниц, расположенных с наветренной стороны при проведении земляных работ.
Наблюдения С. С. Смирновой, Е.Ю. Кочаровской и А.Ю. Есаулковои (2010) в Свердловской области показали, что горячая вода централизованного водоснао-жения является средой, постоянно контаминированной легионеллами, <^об™ сохрщяться при температуре до 60°С. Из 1070 исследованных проб воды легионеллы методом ПЦР были обнаружены в 12,7% случаев, в горячей воде — в 13,2%, в холол ной — в 98%. Наибольшая частота положительных находок определялась в мае-июн (47%) и ноябре-декабре (28,3%). Для уменьшения риска развития внутрибольнич-ного легионеллеза в некоторых лечебных учреждениях, где сосредоточены наиболее ослабленные контингенты (родильные дома, онкологические отделения и пр) авторы считают целесообразным устанавливать специальные фильтры, снижающие бактериальную обсемененность воды. При этом возникает риск воздушно-водного инфицирования, особенно в лечебно-профилактических учреждениях, где находятся ослабленные люди.
Возвращаясь к определению источника инфекции как зараженного организма человека и животного, следует отметить различную степень выраженности инфекционного процесса — от тяжелых форм до бессимптомного носительства. При сравнительной характеристике как источников инфекции лиц с различной степенью проявления инфекционного процесса первое ранговое место в распространении ВБИ следует отдать пациентам с манифестными формами инфекции (воспалительными, гнойно-воспалительными заболеваниями), что объясняется массивным выведением паразитов из организма. При этом обычно выделяются высоковирулентные штаммы возбудителя.