Диагноз и дифференциальный диагноз. Период времени, необходимый для верификации диагноза болезни Уиппла, как правило, довольно длительный — от нескольких недель до нескольких месяцев, что обусловлено многообразием клинических проявлений. Алгоритм обследования больных с подозрением на нее включает тщательный сбор жалоб и анамнеза болезни с учетом внекишечных проявлений и рутинные методы обследования, к которым относятся эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки (гастродуоденоскопия, колоноскопия, ирригография, рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки). Однако специфических эндоскопических или рентгенологических признаков болезни Уиппла не существует. В большинстве случаев выявляют неспецифические признаки энтеропатии, заключающиеся в значительном утолщении складок проксимальных отделов тонкой кишки, диффузных изменениях рельефа слизистой оболочки, ускорении транзита или, наоборот, замедлении пассажа с признаками стаза контрастного вещества. Диагноз основывается на сочетании характерных клинических признаков и типичных морфологических изменений в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки, полученных при дуоденоскопии. Решающим диагностическим тестом считается наличие в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки PAS-положителышх макрофагов. Что касается выявления возбудителя, то Т. whippeliредко обнаруживают в тонкокишечных биоптатах или лимфоузлах. Это может быть связано с ранее проводимой антибактериальной терапией, поэтому выявление Т. whippeliв тканях не является обязательным. Инфильтрация слизистой PAS-позитивными макрофагами позволяет установить диагноз без проведения электронной микроскопии, так как PAS-позитивные гранулы макрофагов представляют собой лизосомальный материал, содержащий бактерии на разных стадиях разрушения. В случае необходимости используют ПЦР-диагностику на наличие генов Т. whippeliв биоптатах слизистой оболочки кишки и лимфоузлов, крови и др., однако этот метод только начинает внедряться в практику.
Обычно диагностика болезни Уиппла не представляет особых трудностей. Однако на практике этот диагноз бывает сложно поставить из-за полиморфности клинической картины, что требует проведения тщательного дифференциального диагноза с широким спектром заболеваний, имеющих сходные клинические симптомы: с лимфомой тонкой кишки, болезнью Крона тонкой кишки, глютеновой эн-теропатией, туберкулезом кишечника, общей вариабельной гипогаммаглобулине-мией. Для них характерны те же кишечные симптомы, что и для болезни Уиппла — диарея, синдром мальабсорбции. Лихорадка и лимфаденопатия могут встречаться при всех указанных заболеваниях, кроме глютеновой энтеропатии. Полиартриты характерны для болезни Крона. Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки обычно позволяет разрешить все дифференциально-диагностические трудности. Характерные пенистые макрофаги выявляются только при болезни Уиппла.
Лечение больных БУ проводят, используя сочетание этиотропной (антибактериальные препараты) и симптоматической терапии (коррекция синдрома нарушенного всасывания). Это позволяет в большинстве случаев достигнуть стойкой ремиссии заболевания и полного восстановления утраченной трудоспособности.
До начала 60-х годов БУ считалась неизлечимым заболеванием. После того как была установлена инфекционная природа болезни, для лечения с большим успехом стали применять антибиотики. Показана длительная антибактериальная терапия с преимущественным использованием препаратов тетрациклинового ряда: тетрациклина по 2 г/сут, доксициклина 200 мг/сут, метациклина 600 мг/сут в 2 приема. Прием препаратов проводят в течение 2-5 мес. ежедневно, далее в течение 9 мес. через день или 3 раза в неделю с четырехдневным перерывом (интермиттирую-щая схема). Лечение необходимо проводить в течение 12 мес, при необходимости до 2 лет. В последние годы широкое распространение в лечении БУ получили сульфаниламиды (бисептол, ко-тримаксозол). Бисептол рассматривается как m™Ba™mзамена тетрациклинам при всех формах заболевания, особенно при церебральных поражениях. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер переносится. Бисептол назначают по 480-960 мг/сут.В тяжелых упорных случаях с поражением Центральной нервной системы проведение комбинированного лечения. Используются еллин 1—1,5 млн ЕД/сут в/м в сочетании с бисептолом 960 мг/сут или пенициллин 1—1,5 млн ЕД/сут в сочетании со стрептомицином или рифампицином. Однако эти схемы при длительном приеме чреваты развитием вторичной резистентности и тяжелыми побочными эффектами, поэтому их применение лимитировано.
Клинический эффект при назначении антибактериальной терапии достигается быстро, в среднем через 2-3 недели. Однако, PAS-положительные макрофаги в слизистой оболочке тонкой кишки обнаруживают еще длительное время, что является основанием для продолжения лечения. Одна из самых распространенных ошибок — ранняя отмена антибиотиков после достижения клинической ремиссии, что быстро приводит к рецидиву заболевания. Результаты электронной микроскопии и ПЦР-диагностики биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки свидетельствуют, что бактерии обычно исчезают через 4-8 недель лечения, но патологические макрофаги выявляют значительно дольше — на протяжении всего первого года, еще позже нормализуется морфологическая структура слизистой. Длительность терапии определяют по исчезновению PAS-позитивных макрофагов при повторных гистологических исследованиях слизистой оболочки тонкой кишки. Повторные биопсии следует проводить каждые 2-4 мес. во время лечения, и затем 1 раз в год после его окончания.
Симптоматическая терапия направлена на коррекцию синдрома нарушенного всасывания. Проводят инфузии белковых препаратов, растворов электролитов, гемодеза. Для улучшения переваривания назначают ферментные препараты на длительный срок — до 6-12 мес. Анемию корригируют назначением препаратов железа. В комплекс лечения включают витамины группы В, витамин С, вначале парентерально, затем внутрь.
Прогнозировать продолжительность и исход БУ у пациентов сложно из-за высокого риска развития рецидивов, которые развиваются приблизительно у одной трети больных. Особенно неблагоприятны рецидивы при поражении ЦНС. Известно, что реактивация процесса с повторным инфицированием слизистой оболочки тонкой кишки происходит задолго до появления первых клинических симптомов рецидива, поэтому никаких специфических критериев его прогнозирования не существует. Самый низкий риск развития рецидива отмечают при проведении терапии бисептолом. Ранняя диагностика и длительное адекватное лечения предопределяют достаточно благоприятный прогноз. Риск развития рецидива заболевания может быть значительно снижен повторными профилактическими курсами антибактериальных препаратов по стандартной схеме.