Особенности клинического течения оппортунистических инфекций кожи, возникающих на фоне истинной акантолитической пузырчатки

Оппортунистические инфекции кожи и слизистых оболочек при ИАП можно разделить на две группы: первая — до начала лечения, вторая — как проявление осложнений системной кортикостероидной терапии. Наибольшее практическое зна­чение имеют различные проявления пиодермии и кандидоза.

Явления вторичной пиодермии часто вызывает смешанная стрепто-стафилокок-ковая инфекция. Клинические особенности течения вторичной пиодермии при ИАП непосредственно связаны с появлением пузырных элементов и эрозий при основном заболевании. При присоединении оппортунистических инфекций в виде вторичной пиодермии, пузырная жидкость становится желтоватого цвета, слегка опалесцирует. Вокруг пузырей появляется венчик гиперемии (до присоединения инфекции пузыри располагаются на внешне неизмененной коже). На поверхности эрозий появляется отделяемое желтоватого цвета, которое быстро ссыхается в толстые плотные корки коричневого или желто-коричневого цвета. Корки плотно прилегают к поверхности эрозий, поэтому попытка насильственного снятия их сопровождается болевым сим­птомом. При локализации процесса на красной кайме губ корки приобретают гемор­рагический характер вследствие частой травматизации.

Явления кандидозной инфекции наблюдаются в основном при поражении слизи­стой оболочки полости рта. Поверхности эрозий покрыты белым, плотно прилегаю­щим налетом. При сочетанной инфекции, кандидозной и стрепто-стафилококковой, налет приобретает желтоватый цвет.

Стафилококковая инфекция при ИАП на фоне терапии СГК возникает в 16-27,5% случаев и проявляется в виде фолликулитов, фурункулов, карбункулов. При посеве чаще выделяют Staphylococcusaureus. Особенностей клинического течения стафило­кокковой инфекции при ИАП авторы не выявляют.

Стрептококковая инфекция встречается реже.

Смешанные инфекции» До начала лечения СГК оппортунистические инфекции проявляются преимущественно поражениями кожи в виде вторичной пиодермии. Вторичная пиодермия при ИАП чаще обусловлена смешанной стрепто-стафилокок­ковой микрофлорой и при поступлении больного в клинику отмечается в 16-27,5% случаев.

Проявления вторичной пиодермии локализуются на поверхности эрозий крас­ной каймы губ или кожи в виде плотных толстых корок, пропитанных серозно-гнойным или геморрагическим экссудатом. Корки с трудом отделяются от эрозий. Субъективно пациентов беспокоит зуд или болезненность в области высыпаний.

На фоне лечения СГК, а также при частых обострениях процесса бывает трудно дифференцировать ИАП и смешанную стрепто-стафилококковую инфекцию:^ воз­никают пузыри диаметром до 1 см, с вялой плотной покрышкой, характерной как для стрептодермии, так и для ИАП, заполненные гнойным содержимым. Симптом Никольского на первых этапах обострения может быть отрицательным, так как акан-толиз полностью не сформировался. В общем анализе крови нередко не выявляют отклонений от нормы, что является особенностью течения вторичной пиодермии Клинический анализ крови может выявлять лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

В этом случае следует начать антибактериальную терапию без увеличения дозы СГК, а затем наблюдать больного в динамике.

Диагноз ставится на основании клинической картины и дополнительных мето­дов исследования.

Кандидозные поражения при ИАП. Известно более 150 разновидностей грибов рода Candida, но клиническое значение имеют лишь некоторые. К ним относятся С. albicans, С. tropicalis^ С. glabrata, С. krusei, C.parapsilosis, C.pseudotropicalisи др. Как правило, поражение при ИАП вызывает С. albicans.

В зависимости от локализации процесса можно выделить основные клиниче­ские формы кандидоза при ИАП: орофарингеальный кандидоз, кандидный хейлит (см. выше, раздел 16.1.4.4), кандидный вульвовагинит.

В начале орофарингеального кандидоза (ОК) на поверхности эрозий наблюда­ется беловатый налет. Налет плотно прилежит к слизистой оболочке и при насиль­ственном удалении обнажается поверхность эрозии, расположенной под ним. Язык нередко покрывается глубокими продольными бороздами, на дне которых также об­наруживается белый налет. Субъективно больных беспокоит сухость во рту, жжение, болезненность при приеме пищи и глотании слюны.

Кандидный вульвовагинит (KB) может наблюдаться как на фоне проявлений ИАП, так и как самостоятельная инфекция, возникшая на фоне аутоиммунного за­болевания. Основными симптомами KB являются творожистые выделения из поло­вых путей, зуд, жжение. Слизистая влагалища, преддверия, вульвы гиперемирована, отечна, на ее поверхности располагаются легко снимаемые белые творожистые плен­ки. При развитии инфекции на фоне явлений ИАП при снятии пленок, что удается сделать с большим трудом, обнажаются эрозивные поверхности.

Криптококковая инфекция при ИАП. В 2003 г. S.S. Yooи соавт. представили описание диссеминированного криптококкового целлюлита, развившегося на фоне длительной терапии СГК.

Целлюлит — редкий атипичный вариант пиогенной кокковой инфекции. Характеризуется глубоким поражением кожи и подкожной жировой клетчатки, про­является эритемой, отеком тканей и болью.

Возбудителями могут являться стрептококк серогруппы А, стафилококк и крип-тококк. Однако не отмечено особенностей клинического течения криптококкового целлюлита.

Поражения при оппортунистической инфекции в процессе лечения ИАП лока­лизуются не только на кожных покровах и слизистых оболочках. Наряду с вторич ной пиодермией и микозами больные могут страдать «атипичной пневмонией», гибать от сепсиса.

Сепсис может развиваться на фоне иммуносупрессивной терапии большими СГК или в сочетании с иммунодепрессантами или цитостатиками на фоне септицемии чаще всего выявляется Staphylococcusaureus. Кроме того, нере­дко обнаруживают некокковую микрофлору: Escherichiacoli, Proteusspp., Streptococcusspp. серогругшы A, Serratiamarcescens, Pseudomonasaeruginosa, а также Nocardiaasteroides.