Аускультация сердца

Аускультацию сердца проводят в определенном порядке: на вер­хушке, снизу у левого края грудины, посередине у левого края грудины, сверху у левого и правого края грудины, в подмышеч­ных впадинах и со спины. Выслушивают сначала стетоскопиче­ским, а затем фонендоскопическим раструбом. Детей обследуют в положениях лежа, сидя и стоя (за исключением новорожден­ных и грудных детей). В каждой точке аускультации сначала опре­деляют I и II тоны, затем другие тоны или щелчки и только после этого обращают внимание на систолические и диастолические шумы. После аускультации врач должен помнить характеристи­ки всех тонов и шумов во всех точках. Только так можно не про­пустить малозаметные, но важные изменения, которые могут за­глушаться весьма громкими, но не столь важными для диагнос­тики шумами.

Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке и снизу у левого края грудины; его компоненты обычно сливаются или расщепляются лишь незначительно. Громкость I тона зави­сит от силы, с которой захлопываются АВ-клапаны. Громкий I тон выслушивается при митральном стенозе, повышенной со­кратимости миокарда и коротком интервале PQ, поскольку в по­следнем случае створки АВ-клапанов к началу систолы распола­гаются глубоко в желудочке и смыкаются быстро и с большой силой. Если к началу систолы створки АВ-клапанов почти сомк­нуты, например при аортальной недостаточности или длинном интервале PQ, I тон получается приглушенным; кроме того, он становится тихим при снижении сократимости, особенно при миокардитах. При полной АВ-блокаде громкость I тона непо­стоянна.

Первый тон сердца следует отличать от тона изгнания и систо­лического щелчка. Тон изгнания возникает в раннюю систолу, и его можно спутать с I тоном. Однако тон изгнания лучше выслу­шивается на основании сердца, он более резкий и высокочастот­ный, тогда как I тон всегда лучше слышно на верхушке, он более глухой и низкочастотный. Отличить эти тоны помогает исследо­вание пульса: I тон предшествует пульсовой волне, а тон изгна­ния с ней обычно совпадает. Тон изгнания возникает при рас­ширении магистральных артерий, что встречается при таких со­стояниях, как аортальный стеноз, двустворчатый аортальный клапан, тетрада Фалл о, широкий общий артериальный ствол, расширение легочных артерий при стенозе клапана легочной ар­терии, идиопатическая дилатация легочных артерий и легочная гипертензия; однако если причина расширения легочных арте­рий — сброс крови слева направо, тон изгнания выслушивается редко. У новорожденных и грудных детей тон изгнания может выслушиваться в норме. Тон изгнания возникает при открытии полулунных клапанов или при резком растяжении артериальной стенки в систолу. Систолические щелчки возникают позже и вы­слушиваются снизу у левого края грудины или на верхушке. Снизу у левого края грудины щелчок нередко бывает обусловлен псевдоаневризмой, образующейся при закрытии дефекта меж­желудочковой перегородки. А на верхушке щелчок выслушива­ется при пролапсе митрального клапана: при этом слышен ран­ний мезосистолический щелчок, за которым часто следует мезо- систолический или поздний систолический шум митральной не­достаточности.

У новорожденных давление в легочной артерии слегка повы­шено, а грудная стенка — тонкая, поэтому легочный компонент II тона у них часто столь же громок, как и аортальный компо­нент; он выслушивается не только сверху, но и снизу у левого края грудины. В течение первых лет жизни легочный компонент II тона, выслушиваемый сверху у левого края грудины, может оставаться почти столь же громким, как и аортальный компо­нент, выслушиваемый сверху у правого края грудины. При выра­женной легочной гипертензии легочный компонент нередко ста­новится громче аортального, а иногда даже пальпируется.

Если первый, то есть аортальный, компонент II тона лучше слышно сверху у левого края грудины, следует заподозрить не­правильное положение аорты. При корригированной транспо­зиции магистральных артерий и простой транспозиции магист­ральных артерий аортальный клапан смещается вперед и вверх, так что аортальный компонент II тона становится громче и луч­ше выслушивается сверху у левого края грудины. При тетраде Фалло аорта расширена и смещена вправо, а легочный ствол, ле­жащий перед ней, уменьшен; при этом II тон не расщеплен и вы­слушивается лучше всего снизу у левого края грудины. При атре- зии аортального клапана остается только легочный компонент II тона, и выслушивается он лучше всего сверху у левого края грудины.

Нерасщепленный II тон может указывать на атрезию или на тяжелый стеноз одного из полулунных клапанов, но в первые 2 сут жизни может выслушиваться и в норме. У новорожденных при высокой ЧСС и частоте дыхания расщепление II тона может быть столь незначительным, что услышать его не удается, но оно регистрируется на фонокардиограмме. Ясно различимое расщеп­ление II тона у грудных детей обычно указывает на патологию и за­ставляет думать об очень большом сбросе слева направо на уровне предсердий или вен, например при аномальном впадении легоч­ных вен или артериовенозном свище. При транспозиции магист­ральных артерий легочный ствол располагается позади аорты, по­этому легочный компонент II тона практически не слышен.

Значительно расщепленный II тон слышен при блокаде пра­вой ножки пучка Гиса, стенозе клапана легочной артерии и де­фектах межпредсердной перегородки. Иногда его слышно у здо­ровых детей при аускультации в положении лежа; когда ребенок садится, расщепление заметно уменьшается и становится более зависимым от фазы дыхания; это позволяет отличить его от па­тологического расщепления II тона. В некоторых случаях у детей грудного и младшего возраста с большими дефектами межпред­сердной перегородки расщепление II тона по непонятным при­чинам остается незначительным и сохраняется его зависимость от фазы дыхания. При значительном снижении сократимости, например при миокардитах, II тон ослабевает.

Третий тон сердца возникает в раннюю диастолу и соответст­вует фазе быстрого наполнения желудочков. Если III тон возни­кает в левом желудочке, его громкость не зависит от фазы дыха­ния. Третий тон становится хорошо различим при выраженной гипертрофии одного из желудочков. При сочетании III тона с та­хикардией выслушивается так называемый протодиастолический ритм галопа; он обычно указывает на патологию.

Четвертый тон сердца слышен в позднюю диастолу, он соот­ветствует систоле предсердий. Он выслушивается при гипертро­фии правого или левого предсердий любого происхождения и почти всегда говорит о заболевании сердца. В сочетании с тахи­кардией он образует аускультативную картину пресистолического ритма галопа.

Мезосистолический шум над основанием сердца — высокочас­тотный дующий шум без музыкальных оттенков. Когда в систолу кровь, стоящая в легочном стволе, начинает перемещаться, ее пристеночные слои отрываются от стенки сосуда. Происходя­щее при этом завихрение образует шум. Этот шум можно при­нять за стеноз клапана легочной артерии, аортальный стеноз или двустворчатый аортальный клапан. Отличить его не так просто. Легкий стеноз дает более грубый и продолжительный шум и мо­жет сопровождаться тоном изгнания (выраженный стеноз мож­но выявить по другим проявлениям). Короткий, негромкий, дую­щий шум без других признаков заболевания сердца следует счи­тать функциональным — это позволяет избежать кардиофобии.

Артериальный шум в надключичной ямке — это очень короткий ранний систолический шум, занимающий первую четверть или треть систолы. Этот шум возникает в начале систолы, когда ток крови в подключичной и сонной артериях ускоряется и стано­вится турбулентным. Его отличить нетрудно: он очень непро­должителен и лучше всего слышен в надключичной ямке; его громкость обычно уменьшается при прижатии подключичной артерии к первому ребру и переразгибании шеи. Шумы аорталь­ного стеноза и стеноза клапана легочной артерии тоже могут проводиться на сосуды шеи, но их лучше слышно под ключицей и они продолжительнее. Стеноз внутренней сонной артерии у детей встречается редко, а шумы при тиреотоксикозе сопровож­даются другими признаками этого заболевания.

Шум функционального стеноза легочных артерий обусловлен анатомическими особенностями новорожденного. В первые не­дели жизни правая и левая легочные артерии намного уже легоч­ного ствола и отходят от него почти перпендикулярно. Из-за этого скорость кровотока в легочных артериях резко возрастает, давление падает и возникает турбулентность. В результате обра­зуется тихий стенотический шум, лучше всего слышный в под­мышечных впадинах. Позже диаметр легочных артерий возраста­ет, угол отхождения артерий от ствола уменьшается, и к 6—9 мес шум обычно исчезает.