В норме возбуждение миокарда начинается в синусовом узле и распространяется по предсердиям (рис. 4.1). Волна деполяризации предсердий идет вниз, влево и вперед, формируя разность потенциалов, регистрируемую на поверхности тела в виде зубца Р на ЭКГ. Величина, характеризующаяся направлением и амплитудой, называется вектором и изображается в виде стрелки с соответствующим направлением и длиной, пропорциональной амплитуде вектора. В АВ-узле возбуждение задерживается (интервал PQ на ЭКГ), благодаря чему наполнение желудочков успевает произойти до того, как они начнут сокращаться. Пройдя через АВ-узел, возбуждение быстро распространяется по пучку Гиса, его правой и левой ножкам. При прохождении через перегородку возбуждение передается в основном на ее левую половину, а затем уже распространяется на правую, поэтому суммарный вектор деполяризации желудочков вначале направлен вправо, вперед и вверх (рис. 4.2, А). На ЭКГ при этом формируется зубец Q в отведении V6 и начальная часть зубца R в V,. Достигая верхушки, возбуждение захватывает свободные стенки желудочков, распространяясь от эндокарда к эпикарду и от верхушки к основанию; на ЭКГ этому соответствуют зубцы R и S. Последним возбуждается участок задней стенки желудочков прямо под
Проводящая система сердца. АВУ — АВ-узел; ВПВ — верхняя полая вена; ЛЖ—левый желудочек; ЯП — левое предсердие; НПВ — нижняя полая вена; ПГ — пучок Гиса; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие; СУ — синусовый узел.
Деполяризация желудочков. А. Разрез желудочков: у левого желудочка стенка толстая, а у правого тонкая. Стрелками от 1 до 5 изображены суммарные векторы деполяризации в последовательные моменты времени, отражающие направление и величину суммы электродвижущих сил. Б. Векторы отложены от общего центра, а их концы соединены пунктирной линией. В. Векторная петля. Вектор деполяризации в данный момент времени можно получить, отложив стрелку от начала координат к соответствующей точке векторной петли. Стрелки указывают направление движения вектора. На осциллоскопе направление векторной петли определяют по форме пунктира (каждая черточка имеет форму капли, направленной тупым концом вперед), а скорость движения вектора деполяризации по частоте пунктира (одна черточка пунктира соответствует 0,0025 с).
Векторкардиография
миокарда левого желудочка больше, чем правого, поэтому суммарный вектор направлен преимущественно влево и назад, что отражается на ЭКГ в виде высокого зубца R в V6 и глубокого зубца S в V,. У новорожденных миокард правого желудочка толще, поэтому суммарный вектор преимущественно указывает вправо и вперед, и в отведении V! преобладает зубец R, а в V6 — глубокий зубец S. После деполяризации начинается реполяризация, на ЭКГ появляется зубец Т.
Векторы изображают в виде стрелок, исходящих из точки начала координат. Суммарный вектор в разные моменты времени можно нарисовать в виде расходящихся веером стрелок (рис. 4.2, Б). Если соединить линией концы этих стрелок, а сами стрелки убрать, получится векторная петля (рис. 4.2, В). Векторную петлю можно зарегистрировать при помощи трех пар электродов, наложенных по взаимно перпендикулярным осям. Отведение, направленное справа налево, образует ось X; снизу вверх — ось Y; спереди назад — ось Z. Осью отведения называется гипотетическая линия, соединяющая пару электродов или две группы электродов, на которую проецируется суммарный вектор. Регистрация отведений по осям X и Y дает фронтальную проекцию векторной петли, а по осям X и Z — горизонтальную (рис. 4.3). Отведения по осям Y и Z дают возможность построить сагиттальную проекцию векторной петли, но она полностью выводима из первых двух проекций и не несет дополнительной информации. Разные системы отведений дают в общем похожие векторные петли, но их количественные характеристики могут отличаться, поэтому нормальные значения устанавливаются отдельно для каждой системы отведений. Луч, изображающий векторную петлю на осциллоскопе, прерывается каждые 0,0025 с, поэтому кривая получается пунктирной, что позволяет определить скорость движения вектора. Направление векторной петли можно определить по более тупому переднему концу пунктирных черточек.
Стандартные отведения. А. Треугольник Эйнтховена, расположенный во фронтальной плоскости грудной клетки. Изображен усредненный во времени суммарный вектор деполяризации и его проекции на оси отведений от конечностей, полученные опущением перпендикуляров (изображены пунктиром). Величина проекции зависит от направления вектора: чем меньше угол между вектором и осью отведения, тем больше проекция. Б. Расположение грудных отведений. V-) и V2 — в четвертом межреберье по пара- стернальным линиям, V4 — в пятом по среднеключичной линии, V3 — по середине между V2 и V4, a V5 и Ve на уровне V4 по передней и средней подмышечным линиями соответственно. V3R и V4R расположены так же, как V3 и V4, но справа. Все грудные отведения лежат приблизительно в одной горизонтальной плоскости. СКЛ — среднеключичная линия.
ЭКГ представляет собой запись разности потенциалов между электродами, развернутую во времени; запись обычно проводится на скорости 25 мм/с, а 1 мВ соответствует 10 мм. Суммарный вектор в любой момент времени может быть разложен на две составляющие — параллельную оси отведения и перпендикулярную ей. Параллельная составляющая формирует между электродами разность потенциалов, тогда как перпендикулярная никак на них не влияет. Регистрируемая разность потенциалов пропорциональна проекции суммарного вектора на ось отведения (рис. 4.4, А). Отведения от конечностей (I, II, III, aVR, aVL и aVF) дают представления о фронтальной проекции суммарного вектора, а грудные отведения — о горизонтальной (рис. 4.4, Б)\ при этом правые грудные (V4R, V3R, Vi и V2) отражают переднезаднюю проекцию вектора, а левые (V5, V6) — проекцию его на горизонтальную ось. Электрическая активность разных областей миокарда левого желудочка преимущественно отражается в определенных отведениях: отведения Vi и V2 соответствуют переднеперегородочной области, V2—V5 — передней стенке, V5 и V6 — верхушке, I и aVL — боковой стенке, а II, III и aVF — нижней (диафрагмальной) стенке. Следует помнить, что суммарный вектор перемещается в трех плоскостях, тогда как ЭКГ и векторкардио- графия отражают его изменения лишь в одной или двух плоскостях соответственно. ЭКГ технически проще, и с ее помощью удобнее измерять точные значения интервалов, а векторкардио- графия дает более точные сведения о положении суммарного вектора в каждый момент сердечного цикла. Хотя в настоящее время векторкардиографию используют редко, опытные специалисты воспринимают ЭКГ как отражение векторкардиограммы, представляя по ЭКГ положение суммарного вектора.