Изменения сегмента ST и зубца Т, не считая возрастных, у детей и взрослых вызываются одними и теми же причинами. Часто они бывают вторичными по отношению к изменениям комплекса QRS, например при его расширении из-за нарушения проводимости или увеличении амплитуды при гипертрофии желудочков. При этих вторичных изменениях угол между электрическими осями комплекса QRS и зубца Т остается нормальным. Первичные изменения зубца Т не сопровождаются изменениями комплекса QRS. Они могут быть вызваны физиологическими причинами, электролитными нарушениями или другими патологическими состояниями: приемом препаратов (особенно сердечных гликозидов), миокардитами и перикардитами, кардио- миопатиями, дегенеративными заболеваниями ЦНС и ишемией миокарда. Ниже кратко рассматриваются изменения сегмента ST и зубца Т, вызванные физиологическими причинами и электролитными нарушениями, а остальные изменения рассматриваются в соответствующих главах.
Электролитные нарушения
Интервал QT удлиняется при гипокальциемии и укорачивается при гиперкалъциемии. Поскольку интервал QT изменяется в зависимости от ЧСС, рассчитывают корригированный интервал QT (QTc), равный QT/VRR. Его нормальные значения лежат в диапазоне 0,36—0,44 с. Низкий уровень магния может усиливать действие гипокальциемии; так, удлинение интервала QT при гипокальциемии может сохраняться после ее коррекции и исчезать только после назначения магния. Интервал QT может изменяться под действием некоторых других факторов: при приеме сердечных гликозидов и перикардите он слегка укорачивается, а при миокардите и некоторых врожденных синдромах — удлиняется.
При гиперкалиемии зубцы Т высокие и заостренные; явно патологическими они становятся при уровне калия в сыворотке выше 7 ммоль/л. При более высоких концентрациях калия помимо роста зубцов Т отмечается снижение амплитуды комплекса QRS, его расширение и удлинение интервала PQ. При уровне калия выше 9 ммоль/л происходит остановка предсердий, комплексы QRS становятся очень широкими и может развиться фибрилляция желудочков. Недоношенные более устойчивы к гиперкалиемии. При гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л зубцы Т становятся низкими. При дальнейшем снижении уровня калия появляется зубец U и депрессия сегмента ST.
Физиологические изменения сегмента ST и зубца Т
Физиологические изменения необходимо знать, чтобы не принять их за признак сердечного заболевания. Холодные напитки могут охлаждать нижнюю стенку левого желудочка и вызывать глубокие зубцы Т в левых грудных отведениях. Отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях могут возникать также после обильной еды, что некоторые исследователи связывают с гипергликемией. Если выясняется, что обследуемый недавно пил холодные напитки или ел, следует снять ЭКГ натощак: изменения зубца Т могут оказаться физиологическими и исчезнуть.
Изменения зубца Т могут быть связаны также с тревожностью и гипервентиляцией. Поэтому следует обратить внимание на психологическое состояние больного и снять ЭКГ после физической нагрузки и гипервентиляции, чтобы оценить их влияние на ЭКГ.
После пароксизма тахикардии зубцы Т могут оставаться инвертированными в течение нескольких часов или суток, возможно, за счет преходящей ишемии миокарда или потери кардио- миоцитами калия; обычно зубцы Т через какое-то время восстанавливаются, что, вероятно, указывает на отсутствие органического поражения.
Следует помнить еще о двух важных вариантах нормы. Первый — это синдром ранней реполяризации, встречающийся у детей и молодых людей. При нем отмечаются высокие зубцы Т и подъем сегмента ST в грудных отведениях, а иногда и в отведениях от конечностей. Связаны ли эти изменения с нарушениями реполяризации — не известно. Этот синдром следует отличать от перикардита, при котором зубцы Т не такие высокие и изменяются в динамике. Второй вариант — отрицательные зубцы Тв отведениях над верхушкой сердца, при этом зубцы Т в отведениях справа и слева от верхушки остаются положительными. Этот вариант чаще встречается у молодых людей, может регистрироваться непостоянно, и его происхождение не известно. Как и при других физиологических изменениях зубцов Т, после приема внутрь солей калия зубцы Т становятся положительными. Кроме того, зубцы Т в левых грудных отведениях могут быть отрицательными во время тренировок у спортсменов, что также следует считать нормой.