При изотопной ангиографии методом первого прохождения радио-фармацевтический препарат быстро вводят в вену, после чего его прохождение с кровотоком через сердце и легкие регистри­руют с помощью гамма-камеры. У грудных детей иглу-бабочку вводят в подкожные вены головы, а у более старших детей и взрослых иглу-бабочку или тонкий пластиковый катетер вводят в наружную яремную или локтевую вену. Для точного определе­ния величины сброса необходимо быстрое и компактное введе­ние всей дозы. При правильном выполнении определить вели­чину сброса удается в 90% случаев. Некоторым детям приходит­ся назначать транквилизаторы, поскольку при плаче может по­вышаться внутригрудное давление и доза из-за этого поступает в грудную полость не целиком. Для оценки величины сброса обыч­но используют Тс-диэтилентриаминопентаацетат в дозе 7,4 МБк/кг (минимальная общая доза 74 МБк). Преимуществом этого пре­парата перед другими радиофармацевтическими препаратами на основе 99тТс является его быстрое выведение почками. Поэтому радиоактивность существенно снижается и при необходимости исследование проводят повторно. Однако из соображений безо­пасности препарат обычно вводят не более двух раз.

По распределению препарата сначала оценивают расположе­ние камер сердца и сосудов. При нормальных анатомических со­отношениях сначала визуализируются правые отделы сердца, затем легочный ствол, легкие, а после — левый желудочек и нис­ходящая аорта. Сохраняющаяся радиоактивность в легких и от­сутствие четкой визуализации левых отделов сердца говорит об умеренном или о выраженном сбросе крови слева направо; пре­парат при этом вместе с током крови попадает из сердца обратно в легкие.

Для количественной оценки рисуются кривые прохождения изотопа над определенными участками. Над верхней полой ве­ной оценивается компактность введенной дозы, а над перифе­рией правого легкого определяется наличие сброса и его величи­на (рис. 6.1). Если есть подозрение, что сброс распределяется не­равномерно (это может быть при открытом артериальном прото­ке), отдельно строится кривая для левого легкого. Кривая прохо­ждения изотопа через легкие имеет восходящее колено, соответ­ствующее поступлению контраста в легочный кровоток, и сим­метричное ему нисходящее, отражающее выход препарата; позд­ний пик соответствует возвращению препарата в легкие после прохождения по большому кругу кровообращения. При сбросе крови слева направо изотоп, возвращающийся в легкие через шунт, образует подъем на нисходящем колене. Для количествен­ной оценки сброса легочная часть суммарной кривой аппрокси­мируется математической функцией, называемой гамма-распределением. Площадь под этой кривой пропорциональна легочно­му кровотоку, Qp. Эта кривая легочного кровотока вычитается из первоначальной, и полученная кривая вновь аппроксимируется гамма-распределением. Площадь под полученной в результате вычитания кривой будет пропорциональна сбросу крови слева направо, Qsh. Кровоток по большому кругу, Qs, получается вычи­танием Qsh из Qp. Отношение легочного кровотока к системному определяется уравнением:

Q/Qs = QP/QP-Qsh

Отношение Qp/Qs очень хорошо коррелирует с величиной сброса по данным катетеризации сердца при значениях от 1,2:1 до 3,0:1. Именно этот диапазон наиболее значим, поскольку при меньших значениях можно считать, что сброса нет, а при бблыпих он настолько велик, что более точная оценка уже не нужна. По­скольку в основе расчетов лежит гипотеза, что вся кровь прохо­дит через легкие, при сбросе крови справа налево сброс ее слева направо сильно переоценивается.

Изотопные методы используют также для оценки влияния на сброс крови ингаляции кислорода, для исследования реактив­ности легочных сосудов при большом сбросе и легочной гипер­тензии, а также после операций по поводу дефектов межжелу­дочковой или межпредсердной перегородки при шумах или эхо­кардиографических признаках сохраняющегося сброса.

Расчет величины сброса при изотопной ангиографии методом первого прохождения

Рисунок 6.1. Расчет величины сброса при изотопной ангиографии методом первого прохождения. А. Нормальная кривая прохождения изотопа через легкие. Б. Кривая прохождения изотопа через легкие при сбросе крови сле­ва направо. Заштрихована площадь под кривой при первом прохождении изотопа (А1), аппроксимированная с помощью гамма-распределения. В. Пло­щадь под кривой, соответствующей преждевременному возвращению изо­топа в легкие за счет сброса крови слева направо (А2). Qp — легочный кро­воток; Qs — системный кровоток; Qsh — сброс. Treves S. Т.: Pediatric Nuclear Medicine, New York, Springer-Verlag, 1985.

Рассчитать величину сброса крови слева направо можно и при изотопной равновесной вентрикулографии. Для этого определяют разницу ударных объемов правого и левого желудочков так же, как это делается при оценке объема регургитации. Для каждого желудочка ударный объем считается по разнице радиоактивно­сти между систолой и диастолой. При дефекте межжелудочко­вой перегородки или открытом артериальном протоке левый же­лудочек прокачивает избыточный объем крови, сбрасываемый направо; при этом ударный объем левого желудочка оказывается пропорционален легочному кровотоку, а правого — системному. Поэтому отношение легочного кровотока к системному вычис­ляется так:

QP/Qs=УОлж/УОпж ,

где УОлж и УОПж - ударные объемы соответственно левого и правого желудочков.

При дефектах межпредсердной перегородки или аномальном впадении легочных вен избыточный объем крови прокачивает правый желудочек. Отношение легочного кровотока к систем­ному при этом считается ровно наоборот:

Qp/Qs = УОлж/УОпж

Величина сброса, рассчитанная таким образом, соответствует данным, полученным методом Фика (коэффициент корреляции 0,79). Изотопная равновесная вентрикулография особенно по­лезна, когда быстро ввести сразу всю дозу препарата не удалось.