Расчет величины сброса слева направо

При изотопной ангиографии методом первого прохождения радио-фармацевтический препарат быстро вводят в вену, после чего его прохождение с кровотоком через сердце и легкие регистри­руют с помощью гамма-камеры. У грудных детей иглу-бабочку вводят в подкожные вены головы, а у более старших детей и взрослых иглу-бабочку или тонкий пластиковый катетер вводят в наружную яремную или локтевую вену. Для точного определе­ния величины сброса необходимо быстрое и компактное введе­ние всей дозы. При правильном выполнении определить вели­чину сброса удается в 90% случаев. Некоторым детям приходит­ся назначать транквилизаторы, поскольку при плаче может по­вышаться внутригрудное давление и доза из-за этого поступает в грудную полость не целиком. Для оценки величины сброса обыч­но используют Тс-диэтилентриаминопентаацетат в дозе 7,4 МБк/кг (минимальная общая доза 74 МБк). Преимуществом этого пре­парата перед другими радиофармацевтическими препаратами на основе ^99тТс является его быстрое выведение почками. Поэтому радиоактивность существенно снижается и при необходимости исследование проводят повторно. Однако из соображений безо­пасности препарат обычно вводят не более двух раз.

По распределению препарата сначала оценивают расположе­ние камер сердца и сосудов. При нормальных анатомических со­отношениях сначала визуализируются правые отделы сердца, затем легочный ствол, легкие, а после — левый желудочек и нис­ходящая аорта. Сохраняющаяся радиоактивность в легких и от­сутствие четкой визуализации левых отделов сердца говорит об умеренном или о выраженном сбросе крови слева направо; пре­парат при этом вместе с током крови попадает из сердца обратно в легкие.

Для количественной оценки рисуются кривые прохождения изотопа над определенными участками. Над верхней полой ве­ной оценивается компактность введенной дозы, а над перифе­рией правого легкого определяется наличие сброса и его величи­на (рис. 6.1). Если есть подозрение, что сброс распределяется не­равномерно (это может быть при открытом артериальном прото­ке), отдельно строится кривая для левого легкого. Кривая прохо­ждения изотопа через легкие имеет восходящее колено, соответ­ствующее поступлению контраста в легочный кровоток, и сим­метричное ему нисходящее, отражающее выход препарата; позд­ний пик соответствует возвращению препарата в легкие после прохождения по большому кругу кровообращения. При сбросе крови слева направо изотоп, возвращающийся в легкие через шунт, образует подъем на нисходящем колене. Для количествен­ной оценки сброса легочная часть суммарной кривой аппрокси­мируется математической функцией, называемой гамма-распределением. Площадь под этой кривой пропорциональна легочно­му кровотоку, Q_p. Эта кривая легочного кровотока вычитается из первоначальной, и полученная кривая вновь аппроксимируется гамма-распределением. Площадь под полученной в результате вычитания кривой будет пропорциональна сбросу крови слева направо, Q_sh. Кровоток по большому кругу, Q_s, получается вычи­танием Q_sh из Q_p. Отношение легочного кровотока к системному определяется уравнением:

Q/Qs = Q_P/Q_P-Qsh

Отношение Q_p/Q_s очень хорошо коррелирует с величиной сброса по данным катетеризации сердца при значениях от 1,2:1 до 3,0:1. Именно этот диапазон наиболее значим, поскольку при меньших значениях можно считать, что сброса нет, а при бблыпих он настолько велик, что более точная оценка уже не нужна. По­скольку в основе расчетов лежит гипотеза, что вся кровь прохо­дит через легкие, при сбросе крови справа налево сброс ее слева направо сильно переоценивается.

Изотопные методы используют также для оценки влияния на сброс крови ингаляции кислорода, для исследования реактив­ности легочных сосудов при большом сбросе и легочной гипер­тензии, а также после операций по поводу дефектов межжелу­дочковой или межпредсердной перегородки при шумах или эхо­кардиографических признаках сохраняющегося сброса.

Рассчитать величину сброса крови слева направо можно и при изотопной равновесной вентрикулографии. Для этого определяют разницу ударных объемов правого и левого желудочков так же, как это делается при оценке объема регургитации. Для каждого желудочка ударный объем считается по разнице радиоактивно­сти между систолой и диастолой. При дефекте межжелудочко­вой перегородки или открытом артериальном протоке левый же­лудочек прокачивает избыточный объем крови, сбрасываемый направо; при этом ударный объем левого желудочка оказывается пропорционален легочному кровотоку, а правого — системному. Поэтому отношение легочного кровотока к системному вычис­ляется так:

Q_P/Q_s=УО_лж/УО_{пж ,}

где УО_лж и УО_Пж ^- ударные объемы соответственно левого и правого желудочков.

При дефектах межпредсердной перегородки или аномальном впадении легочных вен избыточный объем крови прокачивает правый желудочек. Отношение легочного кровотока к систем­ному при этом считается ровно наоборот:

Qp/Qs = УОлж/УОпж

Величина сброса, рассчитанная таким образом, соответствует данным, полученным методом Фика (коэффициент корреляции 0,79). Изотопная равновесная вентрикулография особенно по­лезна, когда быстро ввести сразу всю дозу препарата не удалось.