Диагностическая катетеризация

При катетеризации измеряют насыщение образцов крови кис­лородом и давление в камерах сердца и крупных сосудах. По этим данным вычисляют объемную скорость кровотока, величи­ну сброса крови и сосудистое сопротивление. Чтобы получить изображение камер сердца и сосудов, вводят контраст.

Метод Фика

Из всех камер сердца и крупных сосудов берут образцы крови для определения S0₂. Сброс крови выявляют по разнице S0₂ в крови из разных камер сердца, крупных вен и артерий. Впрочем, интерпретировать эти данные следует с осторожностью, так как плохо смешанные потоки крови в одной и той же камере или со­суде могут нести кровь с разным содержанием кислорода, особен­но в полых венах и правом предсердии. Так, в нижней полой вене сосуществуют три плохо смешанных потока крови с разным со­держанием кислорода: со средним из печеночных вен, с высоким из почечных вен и с низким из бедренных вен. По коронарному синусу в правое предсердие поступает кровь с самым низким со­держанием кислорода, а поскольку он впадает в правое предсер­дие прямо над трехстворчатым клапаном, концентрация кисло­рода в крови из правого желудочка может быть чуть ниже, чем в крови из правого предсердия. Повышение концентрации кисло­рода на каком-либо уровне может свидетельствовать о сбросе кро­ви слева направо на этом уровне, о сбросе на более низком уровне с плохим перемешиванием потоков или о сбросе на более высоком уровне с регургитацией насыщенной кислородом крови.

Хотя сброс крови можно измерить при ЭхоКГ и изотопных ис­следованиях, эталонным методом остается метод Фика. При сбросе крови на нескольких уровнях этот метод неинформативен. Так, при большом сбросе слева направо на уровне предсердий в правый желудочек поступает кровь с очень высоким содержанием кислорода. Поэтому даже дополнительный большой сброс на уровне желудочков лишь незначительно повышает концентрацию кислорода в крови правого желудочка. В связи с этим при сбросе на нескольких уровнях помимо метода Фика его следует оценивать с помощью рентгеноконтрастного исследования сердца.

В норме S0₂ в правых отделах сердца лежит между 65 и 80%, в зависимости от сердечного выброса и содержания гемоглобина. В левых отделах сердца S0₂ при дыхании атмосферным воздухом составляет 95—98%. Это небольшое снижение обусловлено фи­зиологическим сбросом крови справа налево — бедная кислоро­дом кровь поступает в легочные вены из бронхиальных.

Расчет потоков

Потоки и величину сброса рассчитывают по методу Фика, с по­мощью рентгеноконтрастного исследования сердца или мето­дом разведения красителя, который сегодня используют исклю­чительно в виде термодилюции. Чаще всего используют метод Фика. Этот метод основан на том, что, зная концентрацию веще­ства (индикатора) в крови, поступающей в орган по питающим его артериям, количество вещества, поступающего в кровь из ор­гана или обратно, и его концентрацию в крови, покидающей ор­ган по дренирующим его венам, можно рассчитать поток крови через орган. Так, если в крови, поступающей в легкие, содержа­ние кислорода составляет 150 мл/л, а в крови, покидающей лег­кие, — 200 мл/л, то 1 л крови получает в легких 50 мл кислорода. Если потребление кислорода равно 200 мл/мин, каждую минуту этот кислород должен выводиться из легких объемом крови, рав­ным 200/50. Следовательно, легочный кровоток равен 4 л/мин. Эти расчеты записываются так:

Q_p = VO₂/C_pv- С_ра

где Q_p — легочный кровоток (л/мин); V0₂ — потребление кисло­рода (мл/мин); C_pv — концентрация кислорода в легочных венах (мл/л); С_ра — концентрация кислорода в легочных артериях (мл/л).

При расчетах используют концентрацию кислорода в крови, а не S0₂. Под S0₂ понимают долю гемоглобина, связанного с ки­слородом. Эта величина выражается в процентах и не зависит от содержания гемоглобина. Концентрация кислорода, напротив, отражает абсолютное содержание кислорода в объеме крови и включает как физически растворенный в крови кислород, так и связанный с гемоглобином. Концентрация кислорода выража­ется в миллилитрах на 100 мл или на 1 л или же в объемных про­центах. Понятно, что при одном и том же S0₂, скажем 50%, кон­центрация кислорода в крови при содержании гемоглобина 20 г% и 10 г% будет отличаться почти в 2 раза. Кислородной ем­костью крови называется содержание кислорода в крови при стопроцентном S_a2.

При дыхании атмосферным воздухом объем растворенного в крови кислорода (0,3 мл/л) пренебрежимо мал по сравнению с кислородом, связанным с гемоглобином (13,6 мл/л при стопро­центном S_a2). Достаточно хорошее приближение артериовенозной разницы по концентрации кислорода можно получить, умножив артериовенозную разницу по S0₂ на кислородную ем­кость крови:

Q_p = VO₂/ (S_a2-S_y2) x C_apО₂

где Q_p — легочный кровоток; V0₂ — потребление кислорода; Сар₂ — кислородная емкость крови. S_a2 определяют в легоч­ных венах, S_v2 — в легочных артериях.

Если нет сброса справа налево, кровь лучше брать не из легоч­ных вен, а из аорты, поскольку там смешивается кровь из всех четырех легочных вен. Точно также, если нет сброса крови слева направо, лучше брать кровь из легочной артерии, чем из вен большого круга.

В состоянии равновесия в тканях потребляется столько же ки­слорода, сколько поступает через легкие, поэтому системный кровоток рассчитывается по такому же уравнению и с тем же значением потребления кислорода. В отсутствие сброса крови легочная и системная артериовенозная разница по кислороду совпадают, поэтому рассчитанные величины легочного (Q_p) и системного (Q_s) кровотока равны. При сбросе крови легочный и системный кровоток надо рассчитывать отдельно, первый — по содержанию кислорода в легочных артериях и венах, а второй — по содержанию его в аорте и смешанной венозной крови.