Внутрисосудистые стенты. Эмболизация проволочными спиралями

Внутрисосудистые стенты

Стенты — трубки из металлической сеточки, расправляемые бал­лоном, — используют тогда, когда одной ангиопластики оказы­вается недостаточно. Их устанавливают в упругие стенозы, не поддающиеся разрыву.

Наибольший опыт накоплен в установке стентов при стенозах ветвей легочной артерии. Установка стента позволяет увеличить диаметр сосуда, снизить градиент давления в месте сужения, увеличить кровоток через соответствующее легкое и снизить дав­ление в правом желудочке. Повторные стенозы возникают всего лишь у 3% больных, и у них эффективна баллонная дилатация. Показано, что стенты эффективны при послеоперационном сте­нозе шунта между правым желудочком и легочной артерией. Уста­новка стента — лучший метод при обструкции вен большого круга. Во многих кардиохирургических центрах стенты исполь­зуют для лечения как впервые выявленной, так и повторной ко­арктации аорты у подростков. У этих больных стенты эффектив­ны в 95% случаев, однако сколько-нибудь отдаленных результа­тов пока не опубликовано.

Эмболизация проволочными спиралями

Проволочные спирали с успехом применяют для эмболизации артериовенозных мальформаций, анастомоза по Блелоку—Та- уссиг, венозных коллатералей, коронарных фистул и открытого артериального протока. Проволочная спираль — это выпрям­ленная металлическая проволока из нержавеющей стали или платины, иногда оплетенная дакроновой нитью, которая при выходе из катетера скручивается в спираль. Выпускаются спира­ли разного диаметра, длины и формы. Эмболизация проволоч­ными спиралями открытого артериального протока или коро­нарной фистулы в принципе может заменить хирургическое ле­чение, но в большинстве случаев спираль используют для сни­жения сброса и упрощения предстоящей операции.

Эмболизацию проволочной спиралью открытого артериального протока широко применяют у детей от года и старше, а также у взрослых. При диаметре протока 3,5 мм и менее эффективность достигает 100%, но эмболизацию проводили и при диаметре протока 6 мм. Один виток спирали выпускают в легочный ствол, а остальную спираль оставляют в основании протока. Поскольку проток обычно имеет форму сужающейся воронки, спираль при таком расположении фиксируется и не попадает в системный или легочный кровоток. Если сброс крови остается, можно устано­вить еще несколько спиралей. Осложнения возникают очень ред­ко и чаще всего заключаются в миграции спирали в легочный ствол; однако ее можно легко извлечь оттуда через катетер. У груд­ных детей может произойти окклюзия катетеризируемой артерии, но этого осложнения можно избежать при венозном доступе. Есть сообщения о реканализации артериального протока, документи­рованной с помощью цветного допплеровского исследования.

Обструкция венозных коллатералей или любых других сосу­дов очень проста. Катетер помещают в сосуд, после чего произ­водят ангиографию для уточнения его хода и диаметра. Спираль выбирают чуть шире сосуда, поскольку после ее установки сосуд слегка расширяется. Затем спираль проталкивают через катетер специальной проволокой, и она оказывается в сосуде. Повтор­ная ангиография подтверждает обструкцию. Если кровоток со­храняется, устанавливают еще одну спираль.

Закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок

Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок ле­чат хирургически, но это сопровождается всеми опасностями искусственного кровообращения. Кроме того, после такого ле­чения остается рубец, выздоровление затягивается и высок риск осложнений. В связи с этим разрабатывают малоинвазивные ме­тоды закрытия этих дефектов. Сейчас в США проводят коопери­рованные испытания катетерного закрытия дефекта межпред­сердной перегородки. Показано, что этот метод безопасен и эф­фективен более чем у 96% больных, смертельных случаев не бы­ло, а осложнения возникают менее чем в 3% случаев. Этот метод можно применить примерно у 60% больных, которых сегодня лечат хирургически. При катетерном закрытии специальными устройствами дефекта межжелудочковой перегородки также бы­ли получены хорошие результаты, и сейчас этот метод исследуют на ранних стадиях клинических испытаний.

Современные устройства для закрытия дефектов делятся на односторонние и двусторонние. К односторонним устройствам относится пуговица Sideris. Она состоит из большой квадратной губки, закрывающей дефект со стороны левого предсердия; дру­гая часть устройства состоит из жесткой проволоки, которая удерживает губку со стороны правого предсердия. Двусторонние устройства — это двойные зонтики или двойные диски. Двойные зонтики состоят из двух зонтиков на одной оси, каждый из кото­рых состоит из четырех гибких металлических спиц, оплетенных дакроном. В закрытом виде устройство проводится в дефект, по­сле чего оба зонтика открываются навстречу друг другу и зажи­мают между собой ткань перегородки. Двойные диски представ­ляют собой проволочную сетку из нитинола — никелетитаново­го сплава с памятью формы — которая при раскрытии приобре­тает форму гамбургера (причем в роли котлеты выступает меж­предсердная перегородка). Для увеличения тромбогенности внут­ри дисков и соединяющей их сердцевины вшиты лоскуты из дак­рона.

Эти устройства уже используют в Европе. В США одобрено Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств только одно устройство (двойной зонтик CardioSEAL), и то для применения в крайних случаях у детей с тяжелыми пороками сердца.