Эпидемиология сепсиса
Данные разных авторов противоречивы, но все они свидетельствуют, что доля больных с сепсисом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, остается весьма высокой. Так, в США к 2001 г. отмечено уменьшение доли грамполо- жительных микроорганизмов в структуре сепсиса до 37,6%. Грамотрицательный сепсис составил 52,1%. Полимикробная инвазия отмечена в 4,7%. В 4,6% сепсис был вызван грибами [60, 86]. Исследователи из Европы, Канады, Израиля [68] свидетельствуют, что доля грамположительных микроорганизмов составляет 37%. Грамотрицательные бактерии все еще доминируют и составляют 45%. На долю грибов приходится 10% случаев сепсиса.
В последние годы отмечено снижение доли сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, за счет роста грибковых инфекций, но примерно равное соотношение грамотрицательного и грамположительного сепсиса [29, 31,47, 169].
В исследованиях группы авторов [56, 60, 86, 122, 203, 204], в которых обобщены данные по эпидемиологии и лечению сепсиса за последние 100 лет, говорится, что общая летальность при септических состояниях в 2001 г. составила в США 29%, в Европе — 27%. Удельный вес этой патологии во всем мире имеет тенденцию к росту. Эти же авторы отмечают, что если раньше (до 1990 г.) основным источником инфекции при сепсисе была брюшная полость, то теперь таким источником все чаще являются легкие. Пневмония является причиной сепсиса приблизительно в 40% случаев. Далее следует «абдоминальный» сепсис — около 20%, в 15% случаев причиной сепсиса становится инфекция, попавшая в кровоток через центральный венозный катетер. Уросепсис отмечают в 10% случаев.
В США, по данным К.Е. Sands и соавт. [169], на 500 тысяч случаев сепсиса, регистрируемых в течение года, летальность составляет от 20 до 50%. В 58% случаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором приближается к абсолютной. При этом летальность от грамотрицательного сепсиса вдвое выше, чем от грамположительного. Современная грамотрицательная инфекция характеризуется устойчивостью к применению многих антибиотиков, тяжестью клинической картины. В структуре заболеваний, при которых наиболее заметна роль грамотрицательных микроорганизмов, ведущее место занимают острые хирургические заболевания.
В 2003 г. Greg S. Martin и соавт. [122] проанализировали 750 миллионов госпитализаций в США за 22-летний период. Сепсис отмечался у 10 319 418 пациентов. С 1979 по 2000 г. отмечено повышение заболеваемости сепсисом на 8,7%.
С. Brun-Buisson и соавт. (2004) сообщают, что 10 лет назад 8,4% пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения во Франции, страдали тяжелым сепсисом и/или септическим шоком. Госпитальная летальность составляла 56%. В 2001 г. доля пациентов реанимационных отделений с тяжелым сепсисом и/или септическим шоком увеличилась и достигла 14,6%. Смертность составила 35% в течение 30 дней; 41,9% в течение 60 дней и 11,4% пациентов продолжили лечение. Средняя продолжительность лечения по данным этого исследования равнялась 25 дням для выживших и 7 дням для умерших. По данным многих авторов, в ближайшие годы не следует ожидать снижения количества больных сепсисом.
Это обусловлено широким применением антибиотиков и, следовательно, увеличением резистентных к ним микроорганизмов; повсеместным использованием инвазивных методов диагностики и лечения. Установлено, что почти в 22% случаев грамотрицательные бактерии устойчивы практически ко всем цефалоспори- нам, карбопенемам, фторхинолонам, аминогликозидам. Сепсис, вызванный такими микроорганизмами, протекает более тяжело, сопровождается высокой летальностью [153].
Увеличение частоты случаев сепсиса имеет несколько основных причин:
- снижение чувствительности бактериальных возбудителей к воздействию антибиотиков;
- широкое применение инвазивных методов диагностики и лечения в рутинной практике;
- увеличение доли фунгального сепсиса и роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии сепсиса;
- увеличение числа лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, что связано с ростом их выживаемости, длительности жизни .
Эффективное лечение сепсиса требует длительного нахождения больного в стационаре и, в частности, в отделениях интенсивной терапии, новейших антибактериальных, иммунокоррегирующих средств, длительной поддержки функции жизненно важных органов (ИВЛ, MARS-терапия, поддержка гемодинамики, гемодиализ) и применения комплекса процедур экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Вследствие этого лечение пациента с сепсисом требует огромных средств. По данным C. Angus и соавт. [46], D. Edbrooke и соавт. [78, 79], стоимость одного дня лечения больного с сепсисом в Великобритании превышает 1000 долларов США. Суммарные ежегодные затраты на лечение сепсиса в США составляют 16,7 миллиардов долларов, а лечение одного больного обходится в сумму более 50 тысяч долларов [122]. В нашей стране стоимость лечения больного с сепсисом сопоставима со стоимостью лечения за рубежом.
К сожалению, в отечественной литературе отсутствуют обобщающие данные по эпидемиологии сепсиса, однако известно, что удельный вес сепсиса и его осложнений — шока и полиорганной недостаточности — в структуре смертности в реанимационных отделениях остается высоким и соответствует общемировым показателям [5, 10, 11, 31]. А.С. Рожкова и соавт. [27], проведя анализ септических осложнений у пациентов хирургических отделений клиник Российской Военно-медицинской академии, продемонстрировали, что приводимые в отечественной литературе данные по эпидемиологии госпитальных инфекций сильно занижены, причем в несколько раз. П.Г. Брюсов [3] и A.JI. Костюченко [10] отметили признаки сепсиса в 22,6% случаев среди более чем тысячи пациентов с раневыми инфекциями, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко.
Повышение эффективности лечения сепсиса, ранняя этиологическая диагностика до сих пор остаются приоритетными проблемами современной медицины. Исследования в этих направлениях ведутся весьма активно, однако, не смотря на накопленный опыт и достижения современной науки, летальность при сепсисе остается стабильно высокой, при этом отмечается рост количества больных и стоимости лечения