Сепсис. Современное состояние проблемы

 Эпидемиология сепсиса

Данные разных авторов противоречивы, но все они свидетельствуют, что доля больных с сепсисом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, оста­ется весьма высокой. Так, в США к 2001 г. отмечено уменьшение доли грамполо- жительных микроорганизмов в структуре сепсиса до 37,6%. Грамотрицательный сепсис составил 52,1%. Полимикробная инвазия отмечена в 4,7%. В 4,6% сепсис был вызван грибами [60, 86]. Исследователи из Европы, Канады, Израиля [68] свидетельствуют, что доля грамположительных микроорганизмов составляет 37%. Грамотрицательные бактерии все еще доминируют и составляют 45%. На долю грибов приходится 10% случаев сепсиса.

В последние годы отмечено снижение доли сепсиса, вызванного грамотрица­тельными бактериями, за счет роста грибковых инфекций, но примерно равное со­отношение грамотрицательного и грамположительного сепсиса [29, 31,47, 169].

В исследованиях группы авторов [56, 60, 86, 122, 203, 204], в которых обобще­ны данные по эпидемиологии и лечению сепсиса за последние 100 лет, говорится, что общая летальность при септических состояниях в 2001 г. составила в США 29%, в Европе — 27%. Удельный вес этой патологии во всем мире имеет тенден­цию к росту. Эти же авторы отмечают, что если раньше (до 1990 г.) основным ис­точником инфекции при сепсисе была брюшная полость, то теперь таким источ­ником все чаще являются легкие. Пневмония является причиной сепсиса при­близительно в 40% случаев. Далее следует «абдоминальный» сепсис — около 20%, в 15% случаев причиной сепсиса становится инфекция, попавшая в кровоток через центральный венозный катетер. Уросепсис отмечают в 10% случаев.

В США, по данным К.Е. Sands и соавт. [169], на 500 тысяч случаев сепсиса, регистрируемых в течение года, летальность составляет от 20 до 50%. В 58% слу­чаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором приближается к абсолютной. При этом летальность от грамотрицательного сеп­сиса вдвое выше, чем от грамположительного. Современная грамотрицательная инфекция характеризуется устойчивостью к применению многих антибиотиков, тяжестью клинической картины. В структуре заболеваний, при которых наиболее заметна роль грамотрицательных микроорганизмов, ведущее место занимают острые хирургические заболевания.

В 2003 г. Greg S. Martin и соавт. [122] проанализировали 750 миллионов гос­питализаций в США за 22-летний период. Сепсис отмечался у 10 319 418 пациен­тов. С 1979 по 2000 г. отмечено повышение заболеваемости сепсисом на 8,7%.

С.    Brun-Buisson и соавт. (2004) сообщают, что 10 лет назад 8,4% пациентов, гос­питализированных в реанимационные отделения во Франции, страдали тяжелым сепсисом и/или септическим шоком. Госпитальная летальность составляла 56%. В 2001 г. доля пациентов реанимационных отделений с тяжелым сепсисом и/или септическим шоком увеличилась и достигла 14,6%. Смертность составила 35% в течение 30 дней; 41,9% в течение 60 дней и 11,4% пациентов продолжили лече­ние. Средняя продолжительность лечения по данным этого исследования равня­лась 25 дням для выживших и 7 дням для умерших. По данным многих авторов, в ближайшие годы не следует ожидать снижения количества больных сепсисом.

Это обусловлено широким применением антибиотиков и, следовательно, увели­чением резистентных к ним микроорганизмов; повсеместным использованием инвазивных методов диагностики и лечения. Установлено, что почти в 22% слу­чаев грамотрицательные бактерии устойчивы практически ко всем цефалоспори- нам, карбопенемам, фторхинолонам, аминогликозидам. Сепсис, вызванный такими микроорганизмами, протекает более тяжело, сопровождается высокой летальностью [153].

Увеличение частоты случаев сепсиса имеет несколько основных причин:

•  снижение чувствительности бактериальных возбудителей к воздействию антибиотиков;
•  широкое применение инвазивных методов диагностики и лечения в рутин­ной практике;
•  увеличение доли фунгального сепсиса и роли условно-патогенных микро­организмов в развитии сепсиса;
•  увеличение числа лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, что связа­но с ростом их выживаемости, длительности жизни .

Эффективное лечение сепсиса требует длительного нахождения больного в стационаре и, в частности, в отделениях интенсивной терапии, новейших анти­бактериальных, иммунокоррегирующих средств, длительной поддержки функ­ции жизненно важных органов (ИВЛ, MARS-терапия, поддержка гемодинамики, гемодиализ) и применения комплекса процедур экстракорпоральной детоксика­ции (гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Вслед­ствие этого лечение пациента с сепсисом требует огромных средств. По данным C. Angus и соавт. [46], D. Edbrooke и соавт. [78, 79], стоимость одного дня лече­ния больного с сепсисом в Великобритании превышает 1000 долларов США. Суммарные ежегодные затраты на лечение сепсиса в США составляют 16,7 мил­лиардов долларов, а лечение одного больного обходится в сумму более 50 тысяч долларов [122]. В нашей стране стоимость лечения больного с сепсисом сопоставима со стоимостью лечения за рубежом.

К сожалению, в отечественной литературе отсутствуют обобщающие данные по эпидемиологии сепсиса, однако известно, что удельный вес сепсиса и его ос­ложнений — шока и полиорганной недостаточности — в структуре смертности в реанимационных отделениях остается высоким и соответствует общемировым показателям [5, 10, 11, 31]. А.С. Рожкова и соавт. [27], проведя анализ септиче­ских осложнений у пациентов хирургических отделений клиник Российской Во­енно-медицинской академии, продемонстрировали, что приводимые в отечест­венной литературе данные по эпидемиологии госпитальных инфекций сильно за­нижены, причем в несколько раз. П.Г. Брюсов [3] и A.JI. Костюченко [10] отметили признаки сепсиса в 22,6% случаев среди более чем тысячи пациентов с раневыми инфекциями, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко.

Повышение эффективности лечения сепсиса, ранняя этиологическая диаг­ностика до сих пор остаются приоритетными проблемами современной медици­ны. Исследования в этих направлениях ведутся весьма активно, однако, не смот­ря на накопленный опыт и достижения современной науки, летальность при сеп­сисе остается стабильно высокой, при этом отмечается рост количества больных и стоимости лечения