Ишемический инсульт по темпу и обширности симптомов повреждения мозга развивается по-разному. Эмболия брахиоцефальных или крупных внутримозговых артерий вызывает внезапное, в течение нескольких минут, нарушение сознания и формирование «большой» неврологической симптоматики. Возможно дальнейшее «ступенчатое» нарастание симптомов в течение ближайших часов и суток, что следует иметь в виду при оценке состояния больного на момент его поступления в стационар.
Нарастание общемозговой и очаговой симптоматики, временное или неуклонное, приводящее к смерти, наблюдается примерно у 20% больных при поражении каротидного бассейна и у 40% — при инфаркте в ВББ. Соотношение частоты поражения каротидного и ВББ составляет 5:1. Непосредственную угрозу жизни больного представляют инфаркты ствола мозга и мозжечка при тромбозе основной артерии, тотальный медиально-полушарный инфаркт (вследствие перимедианного отека приводит к транстенториальному вклинению).
В последнем случае летальность составляет 80—90%, при неотложной декомпрессивной краниотомии может быть снижена до 20—30% (Б. С. Виленский, 2009). Инфаркт полушария мозжечка при тромбозе задней мозжечковой артерии приводит к отеку мозжечка, острой обструкгивной гидроцефалии, компрессии ствола мозга вследствие вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Атеротромботические инсульты чаще развиваются ночью или утром, нередко после злоупотребления алкоголем и курением, симптоматика может нарастать постепенно в течение нескольких часов и даже нескольких суток. Характерны предшествующие транзиторные ишемические атаки и предшествующие менее тяжелые ОНМК. Причиной чаще всего является атеросклеротическое поражение ОСА, ВСА, СМА при недостаточном коллатеральном кровообращении.
В первые дни после развития ОНМК у 70—80% больных АД превышает привычные для пациента параметры. Повышается и содержание сахара в плазме крови, обычно умеренно. Это требует осторожности в отношении констатации гипертонической болезни и сахарного диабета и проведения соответствующих инструментальных и лабораторных исследований.
В достаточно большом проценте случаев развитие инсульта происходит постепенно, в течение суток появляются, усиливаются и ослабляются в степени выраженности симптомы поражения мозга, причем они могут быть мигрирующими, что отражает многоочаговую гипоксию до формирования инфаркта мозга. Обычно это наблюдается при гемодинамическом или реологическом ишемическом инсульте.
Лакунарный инфаркт (инфаркты) в некотором отношении составляет особую патоморфологическую и клиническую форму инсульта, которая, по данным нейровизуализационных исследований, наблюдается у 15—30% больных ОНМК. Лакунарные инсульты морфологически представляют собой небольшие очаги ишемии в перивентрикулярном белом веществе полушарий, реже — ствола мозга и мозжечка. Они возникают при тромбозе и эмболии перфорирующих ветвей ВСА и других магистральных артерий мозга, которые не обладают развитым коллатеральным кровоснабжением.
Лакунарные инсульты возникают повторно, организуясь, превращаются в кисты и очаги глиоза. Возникает так называемое лакунарное состояние мозга. Мелкие инфаркты и кровоизлияния, кисты, локализующиеся в белом веществе больших полушарий, могут не проявляться очаговыми симптомами. В клинической картине доминирует нарастающая деменция.
Очаговые симптомы при более обширных лакунарных инсультах могут наблюдаться в форме изолированного гемипареза (поражение в области лучистого венца, задней ножки внутренней капсулы); изолированного сенсорного инсульта (очаг в вентральной части таламуса); сенсомоторного инсульта (таламус, лучистый венец); гемипареза с атаксией (мост, лучистый венец, внутренняя капсула, чечевицеобразное ядро мозжечка).
По мере их повторного образования наблюдается картина, сходная с поздней дисциркуляторной энцефалопатией — эмоционально-волевые расстройства, снижение памяти и интеллекта, псевдобульбарные симптомы. Обнаружение лакунарного состояния мозга, как правило, происходит при нейровизуа- лизационном исследовании.
Очаговые симптомы инфарктов мозга, развивающихся в отдельных сосудистых бассейнах, рассматривались выше. Оценивая их при осмотре поступившего больного с инсультом и в динамике, следует всегда иметь в виду возможное наличие или развитие в ближайшие сутки другого очага (очагов) инфаркта мозга.