Клинические проявления
А. Появление новорожденного большого или маленького для своего гестационного возраста в случае наличия у матери сосудистой патологии. В большинстве случаев рождаются младенцы большого размера. При макросомии часто возникает родовая травма.
Б. После рождения гипогликемия может проявляться вялостью, плохим аппетитом, одышкой, тремором в первые 6—12 ч после рождения. Тремор часто встречается в возрасте старше 24 ч и является результатом гипокальциемии или гипомагниемии. Признаки дыхательной недостаточности вторичны по отношению к незрелости легких. Сердечная патология выявляется при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки или клинических проявлениях сердечной недостаточности. Грубые врожденные пороки развития выявляется при обычном медицинском осмотре.
Диагностика
А. Лабораторные исследования. Детям, рожденным от матерей с сахарным диабетом, необходимо проведение следующих тестов.
- Определение уровня глюкозы в сыворотке крови при родах и в возрасте 1/2, 1, 1 и 1/2, 2, 4, 8, 12, 24, 36 и 48 ч. При уровне < 40 мг/дл (2 ммоль/л), полученном у постели больного, уровень глюкозы должен быть проверен путем измерения уровня глюкозы в сыворотке.
- Определение уровня кальция в сыворотке крови должно быть выполнено в возрасте 6, 24 и 48 ч. Если уровень кальция в сыворотке крови низок, необходимо определить уровень сывороточного магния, поскольку он также может быть низким.
- Определение гематокрита, который должен быть проверен при рождении и в возрасте 4 и 24 ч.
- Определение уровня билирубина в сыворотке крови.
- Другие тесты. Определение уровня газов артериальной крови, полный клинический анализ крови, посев крови на стерильность, окраска по Граму — по клиническим показаниям.
Б. Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на сердечную, дыхательную недостаточность и на патологию опорно-двигательного аппарата.
В. ЭКГ и эхокардиография должны быть выполнены при наличии гипертрофической кардиомиопатии или подозрении на кардиальные пороки.
Ведение пациентов
А. Первоначальное обследование. После родов необходимо провести обычный полный осмотр новорожденного. В неонатологическом отделении обязательно определяют уровень глюкозы в крови и гематокрит. Необходимо исключить наличие у ребенка нервозности, тремора, судорог, одышки, слабого крика и вялого сосания. При медицинском осмотре уделяют особое внимание области сердца, почек, легких, и конечностей.
Осмотр в динамике. В течение первых нескольких часов после родов младенец должен быть осмотрен на наличие признаков дыхательной недостаточности. В течение первых 48 ч — на признаки желтухи и патологии почек, сердца, нервной системы и аномалий желудочно-кишечного тракта.
Коррекция метаболических нарушений
- Гипогликемия
- Гипокальциемия
Коррекция уровня кальция. Симптоматическая — у детей грудного возраста — 10%-й глюконат кальция в/в. Препарат следует вводить медленно, чтобы предотвратить развитие сердечной аритмии. Необходимо исключить признаки экстравазации. После введения начальной дозы следует начать непрерывную в/в инфузию. Гипокальциемия должна регрессировать в течение 3—4 дней. Контролировать уровень кальция в сыворотке крови необходимо каждые 12 ч.
Коррекция уровня магния. Магнезия обычно добавляется к в/в растворам или вводится перорально как сульфат магния 50% -й, 0,2 мл/кг/сут. (4 мэкв/мл).
Коррекция кардиореспираторных нарушений
- Перинатальная асфиксия. Тщательное наблюдение и предотвращение развития дистресса плода.
- Болезнь гиалиновых мембран. Получение амниотической жидкости для определения зрелости плода и исключения болезни гиалиновых мембран.
- Кардиомиопатия. Методом выбора является пропранолол. Дигоксин противопоказан из-за возможного развития обструкции оттока из желудочка.
Гематологическая терапия
- Гипербилирубинемия. Иногда необходим частый контроль уровня билирубина в сыворотке крови.
- Полицитемия.
- Тромбоз почечных вен. Лечение включает инфузионную, антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, а также жидкости, пристальное динамическое наблюдение, коррекция уровня электролитов и почечного статуса. Поддерживающая терапия показана для обеспечения должных реологических свойств крови. Нефрэктомия, как правило, показана только в крайних случаях и при одностороннем поражении.
Лечение морфологических и функциональных проблем
Макросомия и родовая травма
- а. При переломах конечностей следует выполнять иммобилизацию.
- б. При параличе Эрба необходимо разработать диапазон двигательных упражнений.
Врожденные пороки развития. При выявлении порока необходима консультация соответствующего специалиста.
Прогноз
Меньший процент заболеваемости и смертности наблюдается при проведении адекватного контроля в течение всего периода беременности. До зачатия необходима консультация специалиста гинеколога-эндокринолога. Известно, что в настоящее время у беременных с сахарным диабетом имеются лучшие результаты помощи. Сегодня задача заключается в раннем и своевременном выявлении женщин с биохимическими нарушениями при гестационном сахарном диабете. Риск развития сахарного диабета у младенцев, рожденных от этих женщин, составляет около 1% при типе 1, 50% при типе 2, при гестационном сахарном диабете — 35%. Риск развития церебрального паралича и эпилепсии у этих младенцев в 3—5 раз выше. Возрастает заболеваемость ожирением и метаболическим синдромом в детстве. Если диабет плохо корригирован во время беременности, риск развития патологии нервной системы по мере роста ребенка увеличивается.