Дефекты развития нервной трубки. Ведение пациентов

А. Предупреждение развития ДРНТ

1,   Британский Совет по медицинским исследованиям в 1991 г. продемонстрировал, что употребление высоких доз фолиевой кислоты (4 мг/сут.) снижает риск ДРНТ на 72%.

а.   Все женщины детородного возраста, способные забере­менеть, должны потреблять 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно. Комитет рекомендует соблюдать усиленное питание. При невозможности полноценного питания, необходим прием различных добавок. Употребление по­ливитаминов с 0,4 мг фолиевой кислоты котируется как самый удобный, недорогой и прямой путь удовлетворе­ния рекомендуемой потребности.

б.   Женщины, у которых в предыдущей беременности у плода имели место ДРНТ, должны потреблять в обяза­тельном порядке 4 мг фолиевой кислоты наряду с поли­витаминными препаратами. Прием высоких доз фолие­вой кислоты также рекомендуется некоторым лицам с высоким риском развития у плода ДРНТ.

в.   Фолиевая кислота в идеале должна употребляться уже до зачатия и по крайней мере в течение первых месяцев беременности. Для подробной информации о рекоменда­циях см. программное заявление ААП.

Источники фолиевой кислоты

а. Диетические. В среднем при обычной диете в США уровень фолиевой кислоты составляет 0,2 мг, что мень­ше, чем биодоступность фолиевой кислоты. Прием 0,4 мг/сут. фолиевой кислоты может быть достигнут за счет тщательного отбора пищевых продуктов, ее содержащих - шпинат и другие листовые зеленые ово­щи, сушеные бобы, горох, печень и цитрусовые. С января 1998 г. в США по заказу производят обогащенные фоли­евой кислотой зерна (включая муку, хлеб, булочки, ку­курузную муку, макаронные изделия и рис), также дру­гие пищевые продукты и медикаменты. Одни страны из-за опасений по поводу развития побочных эффектов выступили против фортификации продуктов питания (маскирование дефицита витамина В₁₂, потенциальное поощрение роста опухоли) и предоставляют свободу выбо­ра в этом отношении. Другие страны инвестирут в доро­гие общественные программы разработки соответствую­щего потребления фолиевой кислоты только женщина­ми детородного возраста, а не всего населения в целом. б.   Дополнительные. Фолиевую кислоту можно легко ку­пить в аптеке по рецепту врача. Витамины обычно содер­жат 0,8 или 1 мг фолиевой кислоты. В ходе опроса Marches of Dimes, проведенного в 2001 г., выявлено, что только 27% небеременных женщин в возрасте 18-45 лет принимают витаминные препараты, содержащие фоли­евую кислоту. Оповещение населения службой здраво­охранения США в отношении рекомендаций приема фо­лиевой кислоты повысило вдвое употребление данного препарата по сравнению с периодом  1995—2002 гг. (15-32%) для той же группы населения. Некоторые источ­ники способны предоставить учебный материал: Marches of Dimes (www.marchof dimes . com), Центр по контролю и профилактике  заболеваний  (www.cdc.gov),  Американ­ская академия педиатрии (www. аар. org), Американский колледж акушерства и гинекологии (www. acog. org). 4.  Текущие эпидемиологические и биохимические данные свидетельствуют о том, что ДРНТ у предрасположенных женщин не развиваются в первую очередь не из-за недоста­точности фолиевой кислоты, а возникают в результате изме­нения ее метаболизма и, возможно, витамина Bi₂. Механизмы могут также включать нарушение метаболизма гомоцистеи-на. Полиморфизм метиленовой тетрагидрофолатредукта-зы и других генов, кодирующих белки, участвующих в ме­таболизме фолиевой кислоты, также может быть связан с увеличением частоты развития ДРНТ. В связи с гомоцисте-ин-снижающим эффектом фолиевой кислоты, добавки к тому же могут сократить риск развития сердечно-сосудис­тых заболеваний. Некоторые проведенные исследования показывают, что прием фолиевой кислоты и витаминов так­же снижает риск развития других врожденных дефектов (в том числе врожденных пороков сердца, орофациальной рассщелины, дефектов мочевыводящих путей и дефектов конечностей или даже трисомии хромосомы 21). Другие доклады свидетельствуют о наличии обратной связи между потреблением фолата и риском развития рака молочной же-лезы, детской нейробластомы и острой лимфобластнои лей­кемии. Усиление роста опухоли на фоне приема витамина Bi2 обсуждается как потенциальное неблагоприятное воздей­ствие фолиевой кислоты. Возможность увеличения числа плодов при использовании поливитаминов и фолиевои кис­лоты в настоящее время обсуждается. б. Кишечный гидролиз пищевых фолатов не нарушается у ма­терей, у которых имеются дети с ДРНТ, хотя в ответ на употребление еды, обогащенной фолиевои кислотой, кри­вая существенно не отличается от кривых матерей, у кото­рых нет детей с ДРНТ.

Б. Конкретные механизмы ведения пациентов

1.  Анэнцефалия.

а.  Приблизительно 75% анэнцефалических новорожден­ных появляются на свет мертворожденными. Большин­ство родившихся живыми новорожденных с анэнцефали­ей умирают в течение первых 2 недель после рождения.

б.  С учетом 100% -й летальности при анэнцефалии, как пра­вило, требуется только поддерживающее лечение: теп­ло, комфорт и энтеральное питание. Необходимы также социальные услуги по поддержке членов семьи, в том числе проведение социальной работы, генетической и общемедицинской консультации. В настоящее время остаются нерешенными некоторые этически спорные вопросы, касающиеся степени ухода и других вопросов (например, пожертвования органов). Поэтому в данном случае целесообразно привлекать другие службы под­держки (например, комитет по этике, группы поддержки или религиозное руководство — но исключительно при желании членов семьи).

2. Энцефалоцеле

а.   Физикальное обследование и ведение пациентов на на­чальном этапе. В дополнение к общим реанимационным принципам лечения новорожденных особенно осторож­но следует проводить физикальный осмотр. Необходимо исключить всевозможные мальформации, связанные с ДРНТ и упомянутые в пункте III. Более 50 синдромов ассоциировано с ДРНТ. Мы рекомендуем, чтобы ребе­нок не получал ничего перорально, пока не будет осущест­влена консультация узкими специалистами, такими как нейрохирурги, и не будет разработан план дальней­шего лечения. Необходимо выполнить диагностические методики визуализации (УЗИ, КТ и МРТ). Как можно раньше следует провести генетическое исследование и тестирование (например, исследование кариотипаи др.).

б.  Нейрохирургическое вмешательство показано с целью предотвращения развития язв и инфекционного процес­са, за исключением случаев массивного поражения. При наличии микроцефалических грыж их содержимое ис­секается, так как мозговая ткань в подобных случаях часто деформирована и ишемизирована (вплоть до ин­фаркта). Операция может быть отложена, в зависимости от размера поражения, объема кожных покровов и мес­тоположения дефекта. Наложение вентрикулоперитоне-ального шунта в ряде случаев необходимо, поскольку почти в 50% случаев имеет место средней степени гид­роцефалия.

Степень неврологических дисфункций, как правило, коррелирует с уровнем поражения спинного мозга. Параплегия обычно имеет место ниже уровня дефек­тов.

Наличие нарушения тонуса анального сфинктера пред­полагает функционирование сакральных сегментов спинного мозга и прогностически важно. В одном из исследований у 90% пациентов с положительным анокутанным рефлексом он был классифицирован как «сухой» при организации интермиттирующей ка­тетеризации, против 50% у детей с отрицательным рефлексом.

Первоначальное ведение пациентов. В дополнение к следующим общим принципам реанимации новорожден­ных и ухода за новорожденными, существенным является соответствующее лечение поражения спинного мозга.

• В разных медучреждениях существуют институцио­нальные различия в специфике лечения зоны пораже­ния, наложения стерильной асептической повязки. Некоторые хирурги требуют размещения ребенка в сте­рильный пластиковый пакет; другие предпочитают применение с целью отгораживания имеющегося де­фекта полиэтиленовой пленки. Многие специалисты рекомендуют избегать применения марлевых повязок и повязок из другого материала, который может «при­липнуть» к поврежденной ткани и привести к меха­ническому повреждению при удалении. Желательно попытаться сохранить дефектную область влажной, из­бегая при этом бактериальной контаминации. Если возможно, пациента следует расположить на боку. Необходимо избегать загрязнения поврежденной об­ласти фекалиями. Для этой цели поврежденную зону изолируют полиэтиленовой пленкой.
• Помните, что у новорожденного с ДРНТ выражена аллергическая реакция на латекс. Всем пациентам с миелодисплазией необходимо провести профилак­тику анафилаксии и других аллергических осложне­ний. В первую очередь следует избегать применения латексных медицинских средств. Проведенное иссле­дование показало, что после 6 лет медицинского ис­пользования изделий строго не из латекса у детей с рас­щелиной позвоночника распространенность сенсибили­зации к нему снизилась с 26,7% до 4,5%. Данные по вопросам развития аллергической реакции на латекс представлены американской ассоциацией по изучению аллергии(www.latexallergyresources.org).

• В большинстве медицинских центров, пациентам уже на начальных этапах лечения проводят антибактери­альную терапию и исключают энтеральное питание.
• Выполнение диагностических визуализационных ис­следований позволяет выявить гидроцефалию или дру­гие пороки развития, подозреваемые при медицинском осмотре.

в.  Хирургическое лечение. Обычно закрытие дефекта осу­ществляется в течение 48 ч жизни. Это помогает предот­вратить заражение и дальнейшую потерю функции.

г.   Гидроцефалия является общим проявлением и часто вторичным по отношению к синдрому Арнольда-Киари (обычно тип II) с результирующим смещением вниз про­долговатого мозга, моста и мозжечка и развитием препя­тствия оттока спинномозговой жидкости.

• У детей с поражениями грудопоясничного, пояснич­ного и пояснично-крестцового отдела риск развития гидроцефалии составляет 95% и 63% — у пациентов с затылочным, шейным, грудным или сакральным поражениям.
• В некоторых случаях гидроцефалия неочевидна вплоть до закрытия миеломенингоцеле и установка ВП-шун-та может понадобиться позже. При этом отмечается нарушение когнитивной функции.
• Агрессивное лечение с ранним размещением ВП-шун-та позволяет улучшить когнитивные функции.
• Серийное ультразвуковое сканирование необходимо для оценки степени гидроцефалии. Дилатация желу­дочков может произойти и без быстрого роста головы и признаков повышенного внутричерепного давления. Гидроцефалия часто становится клинически явной в возрасте новорожденного 2-3 недели.
• Несмотря на лечение миеломенингоцеле и гидроцефа­лии, летальный исход развивается от осложнений или ассоциированых аномалий.

д. Дисфункция мочевого тракта — одна из основных при­чин заболеваемости и смертности детей старше одного года.

• Более чем в 85% случаев миеломенингоцеле располо­жено выше S2 и связано с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, недержанием мочи и мочеточнико-вым рефлюксом. Плохое опорожнение мочевого пузы­ря сразу же после закрытия ДРНТ носит временный характер («спинальный шок»). Улучшение функции мочевого пузыря может наблюдаться уже через 6 не­дель после оперативного вмешательства.
• Без надлежащего лечения гидронефроз может разви­ваться при наличии выраженных рубцов и разруше­нии почек.
• Почечная ультрасонография и цистография позволя­ют идентифицировать пациентов, которым может помочь антибактериальная терапия, антихолинергические препараты» раннее хирургическое лечение.
• Другие ассоциированные с ДРНТ почечные аномалии включают почечную агенезию, подковообразную поч­ку и удвоение мочеточника.

е. Ортопедические нарушения

• При нарушении иннервации нижней конечности вы­сок риск развития атрофии.
• Деформации стопы, колена, бедра и позвоночника встречаются часто, как результат имеющегося мы­шечного дисбаланса, аномального внутриутробного позиционирования и тератогенных факторов.
• Вывих бедра или подвывих развиваются, как прави­ло, при ДРНТ и очевидны у детей первого года жизни; наиболее часто встречаются у пациентов с среднелюм-бальным миеломенингоцеле.
• Лечение ортопедических нарушений должно быть на­чато сразу, как только произойдет достаточное зажив­ление раны спины.
• Физиотерапевты помогают достичь правильного рас­положения конечностей, максимального восстанов­ления функций и минимизировать риск развития контрактуры.

ж.  Итоги агрессивной терапии

• Общий коэффициент смертности в настоящее время составляет 15% в течение 3-7 лет. В одном из прове­денных исследований было показано, что выживае­мость детей с расщелиной позвоночника в первый годжизни составляет 87,2%. Анализ показал, что фак­торами, связанными с повышенной смертностью яв­ляются низкий вес и высокий уровень поражения.
• У младенцев с крестцовым поражением существенно высок риск летального исхода.
• Результат лечения и возможность передвижения на­прямую связаны с уровнем исходного поражения. Для получения информации об ортопедическом лечении и возможных осложнениях.
• У большинства детей с поясничной формой миеломе­нингоцеле необходима оценка интеллекта. Возможно снижение интеллекта, минимальное количество бал­лов при выполнении теста IQ, решении арифметичес­ких задач и интеграции внимания, затруднения при чтении и правописании.
  • Практически у всех пациентов с уровнем поражения ниже SI IQ > 80.
  • Около 50% выживших пациентов с грудопоясничным поражением имеют IQ > 80.
  • Когнитивные функции нормализуются при наличии благоприятных социально-экономических и экологи­ческих факторов.

Крайне важна поддержка членов семьи, обеспечение ре­бенка специализированными учебными материалами и другими ресурсами.

Spinabifidaocculta

а.   Особенности новорожденных. Наличие spinabifidaoc­ culta характеризуется аномальным наличием волос, гемангиом, пигментных пятен, кожных, подкожных ли­пом, ямочек или ходов.

б.  Патология, незамеченная в неонатальном периоде и клинически проявляемая в более позднем возрасте мо­жет включать

• задержку в развитии функций сфинктера;
• задержку в начале ходьбы;
• развитие уродств нижних конечностей;
• реккурентный менингит;
• внезапное ухудшение, представленное сосудистой не­достаточностью, перекрутом пуповины вокруг фиб­розных структур, компрессией пуповины, образова­нием опухолей и кист.

в.  Диагноз

• Ультрасонография является полезным е&ршинговым диагностическим методом. Заметим, что акустичес­кие окна, используемые для диагностики перекрута пуповины визуализируются на 8-6-м месяце геетации.
• МРТ позволяет превосходно определить анатомичес­кие подробности. Преимущество МРТ в отсутствии необходимости облучения ребенка; введение рентге-ноконтрастного вещества, как правило, не требуется.