К числу сравнительно информативных терминов следует отнести лишь синдромы помрачения сознания. Среди них оглушение — наиболее однозначное понятие, поскольку образующая этот синдром симптоматика варьирует лишь по тяжести. Что же касается других вариантов (делирия, аменции, сумерек и онейроида), то не только степень помрачения сознания, но и дополнительная симптоматика при каждом из них могут привносить значительное разнообразие, требующее психопатологической детализации. Например, делирий может протекать как с наличием, так и отсутствием вербальных галлюцинаций.
Следует также отметить, что помимо синдромов помрачения сознания с симптоматикой, свойственной функциональной патологии (бред, галлюцинации, аффективные нарушения), существуют состояния, в которых эта симптоматика сочетается с астенией. Это так называемые переходные или затяжные (протрагированные) психозы, которые могут сменять расстройства сознания или сразу развиваться на фоне соматоневрологической патологии. В таких случаях требовалась бы обобщённая оценка картины состояния, поскольку в её происхождении участвуют одновременно экзогенно-органический и эндогенный факторы. Однако специальных синдромологических терминов здесь как раз и не предложено. Используемая в этих случаях терминология (маниакальные, депрессивно-параноидные состояния и др.) истинной астении не учитывает.
Таким образом, ввиду низкой информативности синдромальная квалификация не имеет существенных преимуществ перед симптоматическим подходом. По существу составные названия многих синдромов лишь дублируют перечисление основной симптоматики. Таковы, например, «депрессия с бредом», «маниакально-парафренный синдром» или «кататоно-онейроидный синдром». Аморфность синдромологической терминологии в одних случаях, упрощение или дублирование ею квалификации симптомов в других — сводят на нет её предполагаемые преимущества. Например, изучение прогноза, т.е. динамики сидромальных картин (синдромокинеза), равнозначно анализу видоизменения ведущей симптоматики. Здесь можно сослаться на данную Маньяном характеристику эволюции хронического бредового психоза, выдержанную в симптоматологических традициях и принципиально не отличающуюся от представлений о стереотипе развития параноидной шизофрении (см. ниже).
Отдельного обсуждения заслуживает укоренившаяся в психиатрии традиция оценивать те или иные синдромы как указывающие на разную тяжесть случая. Э. Крепелин разделил синдромы на лёгкие (аффективные, параноидные), средней тяжести (шизофренические, вербально-галлюцинаторные) и «глубокие» (цементный, эпилептиформный). При этом утверждалось, что чем деструктивнее заболевание, глубже нарушение, тем тяжелее синдром. Эти представления развил А. В. Снеж- невский, который соотносил тяжесть «общепатологических» позитивных и негативных синдромов с нозологическими единицами. При всём уважении к классикам, нужно сказать, что вряд ли корректно пытаться определять тяжесть оторванных от конкретного случая и взятых отвлечённо симптомов, синдромов или заболеваний. Выявленные ими закономерности дают весьма усреднённые представления о патологии, составленные к тому же преимущественно на стационарном материале. В самом деле, можно ли считать аффективное расстройство лёгким симптомом, синдромом или расстройством? Конечно, оно может сказываться лишь на субъективном самочувствии, но нередко имеет хронически инвалидизирующий характер и может требовать госпитализации по витальным показаниям. Бредовых больных, как правило, следует стационировать, но их обнаруживали и случайно в ходе диспансеризации. Нередко о перенесенных бредовых состояниях психиатры узнают ретроспективно при сборе анамнеза. То же самое можно сказать и о синдромах помрачения сознания. Например, «ужасы во время сна» и сомнамбулизм (две разновидности сумеречного помрачения сознания) представляют собой по существу «невротическую» симптоматику в детской психиатрической практике. У взрослых в амбулаторных условиях также могут развиваться многочисленные сумеречные состояния, в том числе в форме патологического опьянения, на фоне субдепрессий (причём поводом для обращения к врачу могут служить именно последние). Разумеется, онейроид и делирий в классическом варианте — тяжёлые состояния (хотя прогностически обычно благоприятны), но и они встречаются в абортивной форме и обходятся без госпитализации. При деменциях первым делом необходимо устанавливать их глубину, которая варьирует очень широко. Прогноз слабоумия также неоднозначен и зависит от прогноза основного заболевания.
Соотносить синдромальную принадлежность с тяжестью случая правомернее при экзогенно-органических расстройствах: чем тяжелее соматоневрологическое состояние, тем вероятнее оглушение (а не просто астения); чем обширнее область атрофии головного мозга, тем скорее следует ожидать развития деменции (а не «сенильных изменений характера»). Вместе с тем формальная квалификация синдрома и здесь мало информативна, и наибольшее значение имеет конкретная тяжесть состояния (степень и продолжительность оглушения, глубина слабоумия). Следует учитывать и тот факт, что заболевание в целом, независимо от его синдромальной картины, бывает как лёгким, так и тяжёлым. (Идея выделения «мягкой» или «малопрогредиентной» шизофрении как раз и основывается на представлении о том, что всякое заболевание имеет лёгкие и тяжёлые формы.) Так, навязчивости — вариант неврозоподобной шизофрении, но иногда они развиваются в рамках её злокачественного течения. Равным образом, галлюцинаторно-бредовые синдромы могут приводить к быстрой инвалидизации, а могут определять картину одно- или двухприступной шизофрении с непродолжительностью эпизодов болезни и изменениями личности, которые мало заметны для окружающих.
Определение синдрома не указывает на прогноз. Например, оглушение может быть и следствием относительно непродолжительного алкогольного опьянения, и опухоли мозга с грозным прогнозом. В кругу функциональных расстройств прогностическое значение может иметь не основное название синдрома, а его специальная характеристика — противопоставление острых и хронических вариантов (хотя и его не следует переоценивать), что специально включается в название (например: острая парафрения). Последовательная смена синдромов (синдромокинез) прогнозируется не как неизбежность, а как возможность. Например, считающаяся характерной для параноидной шизофрении динамика от паранояльного синдрома к галлюцинаторнопараноидному и затем к парафренному встречается не так уж и часто. Психоз нередко манифестирует парафренией или галлюцинаторно-параноидным состоянием, а начавшись с параной, может не претерпевать дальнейшего развития.
Таким образом, использование синдромальных терминов допускает ряд существенных оговорок: не уточняется спектр вторичной (условной) симптоматики, не учитывается возможность базисных расстройств, которые не занимают ведущего, а в иных случаях и основного места в клинической картине, не определяется тяжесть и прогноз конкретного случая, не раскрывается происхождение состояния (реактивное, аутохтонное, эндореактивное, спровоцированное, а если экзогенно-органическое, то чем именно обусловленное).