КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
66-летний мужчина обратился к врачу по поводу незаживающего болезненного очага на своде полости рта: очаг недавно увеличился в размерах, и пациент обеспокоен, поскольку его отец скончался от рака полости рта. Больной курит с 11 лет, причем сигареты он получал от отца. Кроме того, пациент признался, что злоупотребляет алкоголем. Биопсия показала плоскоклеточную карциному, и пациента направили к хирургу.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Два основных фактора риска в 75% случаев рака полости рта—это табак и алкоголь. Остальные 25% относят на счет питания и генетической предрасположенности.
К другим факторам риска, которые ассоциируются с раком полости рта, относятся жевание бетеля, вирус папилломы человека, малое количество фруктов и овощей в рационе питания, плоский лишай и железодефицитная, анемия в сочетании с дисфагией и эзофагиальнымн мембранами (синдром Пламмера-Винсона).
Заболеваемость этим видом рака увеличивается с возрастом, причем примерно 90% случаев рака полости рта представляют собой плоскоклеточные карциномы. Мужчины афроамериканского происхождения имеют самую высокую частоту заболеваемости раком полости рта: 20,5 случаев по сравнению с 9,7 на 100000 населения у белых мужчин. Исключение составляет рак красной каймы губ, которым болеют преимущественно белые мужчины.
В Соединенных Штатах рак полости рта и ротоглотки занимает 9-е место по распространенности и составляет 3% всех злокачественных заболеваний у мужчин и 2% у женщин.
РИСУНОК. Плоскоклеточная карцинома на небе у 66-лет него мужчины, который курит и злоупотребляет алкоголем (с разрешения Frank Miller).
ЭТИОЛОГИЯ
К другим факторам риска, которые ассоциируются с раком полости рта, относятся жевание бетеля, вирус папилломы человека, малое количество фруктов и овощей в рационе питания, плоский лишай и железодефицитная, анемия в сочетании с дисфагией и эзофагиальнымн мембранами (синдром Пламмера-Винсона).
РИСУНОК. Плоскоклеточная карцинома на латеральной поверхности языка. Наблюдается обширная эритроплакия с поверхностными изъязвлениями.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- Очаги начинаются в форме тонкой, белой или красной пятнистой бляшки и развиваются в изъязвление слизистой поверхности, а затем становятся эндофитными или экзофитными разрастаниями (рис.). Некоторые очаги представляют собой одиночные узлы.
- Ранние стадии рака полости рта и более распространенные предраковые очаги (лейкоплакия) малозаметные и бессимптомные. Более крупные и прогрессирующие очаги могут быть болезненными, с эрозией подлежащей ткани.
- Плоскоклеточная карцинома обычно локализуется на нижней губе и развивается под воздействием солнечного облучения. Однако у курильщиков сигар плоскоклеточная карцинома может развиваться и на внутренней стороне губ.
- Хотя меланома в полости рта наблюдается редко, иногда она встречается и в этой локализации. На рисунке представлена меланома, которая развивается на твердом небе. В полости рта может развиться даже базальноклеточная карцинома.
- Пациенты с очагами, расположенными на боковых поверхностях мягкого неба и в области миндалин, могут жаловаться на дисфагию, одинофагию и оталгию.
РИСУНОК. Плоскоклеточная карцинома, которая развивается на слизистой поверхности щеки.
РИСУНОК. Экзофитный рак полости рта.
ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Раковые заболевания в полости рта развиваются чаще всего (в порядке частоты) на языке, дне полости рта и красной кайме нижней губы. Самый большой риск развития рака в области, напоминающей по форме конскую подкову (латеральная часть языка, идущая к латеральной стороне мягкого неба и области миндалин).4 Шестьдесят процентов карцином полости рта обнаруживают уже на поздней прогрессирующей стадии, при этом примерно у 15% пациентов имеется еще одно раковое заболевания на соседнем участке, например, в гортани, пищеводе или легких.
РИСУНОК. Злокачественная меланома, которая развивается на твердом небе.
РИСУНОК. Базальноклеточная карцинома в полости рта.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
- Для определения стадии заболевания применяются контрастная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
- Очаги, связанные с употреблением табака (в том числе фрикционный кератоз, никотиновый стоматит, табачный кератоз и лейкоплакия) представляют собой белые гиперкератотические очаги, которые появляются вследствие постоянного жевания щек или же в случае раздражения при жевании тех участков, которые лишены зубов.
- Волосатая лейкоплакия может проявляться в форме тусклой белой вертикальной кератотической полосы, обычно расположенной на боковой поверхности языка.
- Географический язык. Четко очерченные, блестящие и гладкие эритематозные пятна, которые окружены белым ободком и типично расположены на двух передних третях слизистой оболочки дорсальной поверхности языка.
- Кандидоз. Белые бляшки типично располагаются на слизистой щек, языка и твердого неба. При удалении остается эритематозное основание.
ЛЕЧЕНИЕ
Любой стойкий красный или белый очаг в полости рта, который перститирует более двух недель, требует дальнейшей оценки.
Было показано, что предзлокачественные и злокачественные изменения можно дифференцировать с помощью специальной щеточной биопсии полости рта на основе компьютерной методики. Этот метод не является таким однозначным как настоящая биопсия. Если обнаружен подозрительный очаг, следует выполнить тангенциальную или пункционную биопсию. Если это не входит в сферу вашей компетенции, направьте пациента к хирургу-стоматологу.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Пациенту рекомендуют прекратить курение и не употреблять алкоголь.
НАБЛЮДЕНИЕ
Проводят регулярные осмотры полости рта и контро лируют пациентов для обнаружения рецидивирующю очагов.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Пациенту рекомендуют прекратить курение и не употреблять алкоголь.