КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
22- летняя беременная G2Р1 (вторая беременность, одни нормальные роды в анамнезе) женщина проходит ультразвуковое исследование (УЗИ) с целью уточнения сроков гестации. На основании слов пациентки о сроках ее последнего цикла внутриутробный возраст плода (ВВП) оценивался в 19 недель. Жизненные функции были в норме, высота стояния дна матки 20 см. Рисунки —изображения, полученные УЗИ; на основании измерений бипариетального диаметра (БПД), окружности головы, окружности живота и длины бедра ВВП оценивается в 21 недель 6 дней. Эти четыре измерения позволили рассчитать вес плода—431 г. Беременность протекала без осложнений, пациентка родила здорового мальчика на сроке 40У недели, рассчитанном по данным УЗИ. Необходимости уточнять сроки гестации не возникало, поскольку на раннем сроке беременности было выполнено УЗИ.
РИСУНОК. УЗИ плода на 21 неделе.
Показания к ультразвуковому исследованию
Во втором и третьем триместре УЗИ выполняется с целью определения количества плодов и их пред лежание, для фиксации сердечной активности плода, определения локализации плаценты и объема амниотической жидкости.
- Второй триместр беременности —оптимальный срок для выполнения УЗИ с целью оценки гестационного возраста и веса плода; также УЗИ применяется при выполнении амниоцентеза.
- Современные технологии и позволяют в деталях оцени анатомию плода. При выявлении патологии плода показано более детальное исследование (УЗИ второго уровня) на специализированном аппарате
- УЗИ показано с целью уточнения количества плодов при подозрении на многоплодную беременность.
Факторы риска многоплодной беременности вклю чают в себя применение вспомогательных репродуктивных технологий, наличие близнецов в семейном анамнезе (двойняшек, тройняшек и т.д.) и больший размер матки, чем можно ожидать, исходя из срока беременности по дате последней менструации. Коли честно плодов наиболее точно устанавливается при получении изображения поперечного среза, проходящего через все полюса плодов, который позволяет отобразить все имеющиеся сердечные активности на одном изображении.
Во втором триместре беременности можно получить изображения шейки и нижнего сегмента матки для исследования на предмет раскрытия внутреннего зева (выпадение оболочек в цервикальный канал), короткой шейки или предлежания плаценты.
РИСУНОК. Измерение при УЗИ длины бедра того же плода на ВВП 21 недель 6 дней. Обратите внимание, визуализируются ягодицы и половой член. Четыре измерения на рис. позволили компьютеру вычислить уточненный вес плода в 431 грамм.
РИСУНОК. Ультразвуковое исследование плода на сроке 15 недель ВВП, видно лицо ребенка.
Показания к ультразвуковому исследованию во втором триместре
Оптимальный срок для оценки вероятности наличии аномалий плода при УЗИ — после 16 недели гестации, поскольку на более ранних сроках обследование ограничено размером и коротким сроком развития плода.
Чувствительность и специфичность этого исследования при выявлении врожденных аномалий варьирует в зависимости от конкретного порока, гестационного возраста, возможностей оборудования и квалификации исследователя.
УЗИ — основное диагностическое исследование при кровотечении во втором и третьем триместре беременности. Патология плаценты, вызывающая большинство случаев вагинального кровотечения,—предлежание и преждевременная отслойка плаценты. При трансвагинальном акушерском УЗИ можно оценить локализацию плаценты, исследование безопасно даже при предлежании плаценты. Обязательно предварительное опорожнение мочевого пузыря, чтобы избежать смещения переднего нижнего сегмента матки, что может имитировать ложноположительный результат.
Вероятность нарушений внутриутробного роста плода выше, если размер матки меньше, чем в норме на данном сроке гестации, при задержке роста во время предыдущей беременности, при гипертензии беременных и при многоплодной беременности. При УЗИ невозможно дифференцировать конституциональный маленький плод от патологического маленького плода. При уменьшении объема амниотической жидкости и скорости роста ниже пределов нормы наличие плацентарной недостаточности становится более вероятным. 
ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
- Для оценки гестационного возраста и/или веса плода во втором триместре обычно используются четыре стандартных биометрических параметра: БПД, окружность головы (рис.), окружность живота и длина бедра (рис.). Их обычно измеряют при трансабдоминальном УЗИ, по ним рассчитывается вес плода.
- БПД (рис. ) — высоко воспроизводимый параметр, он позволяет определять гестационный возраст в пределах ±7 дней, если УЗИ выполняется на сроках от 14 до 20 недель гестации, хотя оптимальные сроки для уточнения гестационного возраста—это первый триместр. БПД необходимо измерять в плоскости, проходящей через третий желудочек и таламус. При измерении БПД метки помещаются на наружный край проксимальной части черепа и на внутренний край дистальной части черепа.
- Цефалический индекс — это отношение БПД и затылочно-лобного размеров, умноженное на 100. Поль используется, если БПД может оказаться неточным, например, при тазовом предлежании, ма- ловодии, преждевременном разрыве оболочек и аномалиях нервной трубки.
- Измерение окружности головы плода также позволяет точно оценить гестационный возраст, оно особенно информативно при нарушении роста (рис.). Точность снижается во второй половине беременности. Окружность головы необходимо измерять в плоскости, проходящей через третий желудочек, таламус, полость прозрачной перегородки спереди и расщелину намета мозжечка сзади. В отличие от измерения БПД, при измерении окружности головы метки ставятся на наружные края свода черепа с двух сторон.
- Окружность живота — наименее точный показатель при определении гестационного возраста, его точность во втором триместре в пределах двух недель. Чаще всего он применяется для оценки веса плода и при периодических оценках роста, а не для определения срока гестации. Измерение необходимо выполнять на уровне наибольшего размера печени плода, где происходит слияние левой и правой воротных вен. Четыре метки размещают вокруг живота на поверхности кожи и наносят окружность для измерения окружности живота.
- Измерение длины бедра позволяет определить гестационный возраст с точностью в пределах одной недели на сроках меньше 20 недель гестации. Сориентируйте датчик вдоль длинной оси бедренной кости и тогда вы сможете визуализировать и головку бедренной кости или большой вертел проксимально, и конец бедра или мыщелок бедра дистально. Убедитесь в том, что вы измеряете бедро, а не другую длинную кость руки или ноги. Измерительные метки размещают на границе кости и хряща и измеряют только оссифицированную кость, без головки бедра.
- Многие врачи показывают родителям особо интересующие их изображения лица ребенка, ладоней и половых признаков.
- Необходимо обследовать шейку матки и плаценту на наличие признаков предлежания плаценты.
РИСУНОК. Ультразвуковое исследование плода на сроке 19 недель гестации: видно, что ребенок сосет палец (стрелка). Визуализируются два полушария головного мозга и между ними — серп большого мозга.