Ревматоидный артрит

РИСУНОК. Ревматоидный артрит стопы у 79-летней женщины с вывихом первого МТР сустава.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Генетическая предрасположенность в сочетании с аутоиммунным или инфекционным провоцирую­щими факторами.
• Пролиферация синовиальных макрофагов и фибро-бластов ведет к увеличению числа лимфоцитов и эндотелиоцитов.
• Увеличение клеточной массы вызывает окклюзию мелких сосудов, что ведет к ишемии, неоваскуляризации и развитию воспалительной реакции. Аномальный рост воспаленных тканей вызывает по­вреждение суставов.
• Повреждение провоцирует выброс еще большего ко­личества цитокинов, интерлейкинов, протеаз, факторов роста, что приводит к дальнейшим деструкциям и осложнениям.

ДИАГНОСТИКА

• Тугоподвижность в области сустава в течение одного часа после бездействия (LR+1>9).
• Отек мягких тканей трех или более из указанных об­ластей: запястье, ПМФС, ПФС, локоть, колено, ло­дыжка (LR+1,4).
• Поражение суставов кисти (LR+1,5).
• Симметричное поражение одной из этих областей: за­пястье, PIP, MCP, локоть, колено, лодыжка (LR+1,2).
• Подкожные узелки (3,0).
• Положительный сывороточный ревматоидный фак­тор (8,4).
• Остеопения или эрозия смежных суставов кисти или запястья на рентгенограммах.

РИСУНОК.  Девиация в плюснефаланговых суставах вслед­ствие деструкции кости при развитом ревматоидном артрите.

РИСУНОК. Ульнарная девиация в пястнофаланговых суста­вах у 79-летней женщины с развитым ревматоидным артритом.

Исследования

• С-реактивный белок (>0,7 пг/мл) или скорость оседа­ния эритроцитов (> 30 мм/ч).
• Ревматоидный фактор (отрицательный у 30% пациен­тов; положительный при многих заболеваниях соеди­нительной ткани, новообразованиях и инфекциях).
• Полный анализ крови (нормоциарная или микроци-тарная анемия, тромбоцитоз).

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

При рентгенографии кисти или запястья может выяв­ляться отек мягких тканей, остеопения, эрозии, вывихи и деформации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный артрит могут имитировать многие системные заболевания и его нужно дифференцировать от следующих состояний:

• Заболевания соединительной ткани (склеродермия и волчанка), которые характеризуются другими спе­цифическими системными симптомами.
• Фибромиалгия—боль в триггерных точках, а не в су­ставах.
• Гемохроматоз— аномальные показатели обмена же­леза и изменения кожи.
• Инфекционный эндокардит—шумы сердца, высокая температура тела, факторы риска, как, например, упо­требление внутривенных наркотиков.
• Подагрический полиартрит—гиперемия области су­ставов и кристаллы в синовиальной жидкости.
• Ревматическая полимиалгия — боли в проксималь­ных суставах без их деформации.
• Серонегативные спондилоартропатии — несимме­тричное поражение суставов, часто поражается по­звоночник.
• Реактивный артрит—в анамнезе инфекция, передаю­щиеся половым путем заболевания, или кишечные расстройства.

РИСУНОК. Ревматоидные узелки кистей.

РИСУНОК. Ревматоидные узелки предплечья.

Подкомитет по ревматоидному артриту Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatol­ogy Subcommittee on Rheumatoid Arthritis) рекомендует следующее:

• Базисная терапия замедляет прогрессирование болез­ни. Она показана всем пациентам в начале заболева­ния (в течение трех месяцев от появления симпто­мов).
• При отсутствии эрозий назначайте гидроксихлорохин, сульфасалазин или миноциклин.
• При наличии эрозий возможно назначение мето-трексата (10-15 мг/нед.) как монопрепарата или в комбинации с гидроксихлорохином или сульфа-салазином.
• При отсутствии эффекта повышают дозу метатрексата до 20 мг/нед. внутрь или 25 мг/нед. п/к или в/м.
• Возможно назначение лефлуномида или азатиоприна.
• Нестероидные противовоспалительные препараты для контроля боли.
• Не влияют на прогрессирование заболевания и не назначаются в качестве монотерапии.
• У пациентов с ревматоидным артритом вдвое ча­ще развиваются тяжелые осложнения со стороны ЖКТ, требуется тщательное наблюдение.
• Системные кортикостероиды облегчают боль и за­медляют прогрессирование болезни, но оказывают серьезное побочное действие; они должны назначать­ся в минимальной эффективной дозе, в комбинации с протекторами кости (например, кальций и витамин D или бифосфонат).

Следите за развитием осложнений: о Анемия —терапия препаратами железа эффектив­на в 25% случаев.

• Онкология — в два раза увеличен риск развития лимфом и лейкемий.
• Сердечно-сосудистые осложнения, такие как пери­кардит или перикардиальный экссудат (30% на мо­мент постановки диагноза).
• Заболевания шейного отдела позвоночника — не­стабильность атланта; интубация требует осто­рожности, в случае травмы избегайте выполнения рентгенографии в положении сгибания позвоноч­ника в шейном отделе до получения изображений атланта.
• Сотрудничество врачей различных специальностей улучшает исходы заболевания.

Альтернативные методы лечения:

• Коррекция диеты — омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты могут снизить потребление про­тивовоспалительных препаратов.
• Физические упражнения улучшают аэробный по­тенциал и силу, не вызывая усиления болей и не ускоряя прогрессирования заболевания.

РИСУНОК. Рентгенография кисти при длительно сущест­вующем ревматоидном артрите: видны деструкция костей запя­стья, сужение суставной щели лучезапястного сустава, эрозии кости (стрелочки) и отек мягких тканей.

РИСУНОК. Тяжелые изменения на поздней стадии ревмато­идного артрита, в том числе деструкция лучезапястного сустава, ульнарная девиация, двусторонняя эрозия шиловидного отростка локтевой кости, вывих в проксимальном межфаланговом суставе первого пальца левой кисти и вывихи в третьем и четвертом пястнофаланговых суставах правой кисти.

Наблюдение врачей различных специальностей врача первичного звена, ревматолога, врача ЛФК и физиотера­певта—улучшает исходы заболевания.