Асцит. 1 часть

Причины

Хроническое заболевание печени отличается от асцита, вызванного злокачественным процессом:

•  Общий белок в АЖ > 2,5 мг/дл при раке, но достоверность показателя только 56% из-за высоко­го содержания протеина у 12-19% из таких асцитов, а также как результат изменений, связан­ных с инфузией альбумина и диуретической терапией.
•  АЖ/сывороточная ЛДГ (> 0,6) или протеин (> 0,5) нельзя считать более достоверным (- 56%), чем общий протеин для диагностики экссудата.
•  Холестерин в АЖ < 55 мг/дл при циррозе (достоверность 94%).
•  Общее количество лейкоцитов обычно < 300/мкл (50% случаев) и ПЯЛ < 25% (50% случаев).
•  Биохимические исследования не позволяют дифференцировать неоплазию от туберкулезного процесса.
•  Печеночные функциональные тесты изменены.
•  Показатели при циррозе сходны с таковыми при наличии или отсутствии гепатоцеллюлярной карценомы.
•  Асцит сердечного происхождения ассоциируется с градиентом концентрации альбумина меж­ду сывороткой крови и АЖ >1,1 г/дл, но в АЖ, вызванной злокачественным образованием, СА­ГА <1,1 г/дл в 93% случаев.

Инфицированная асцитическая жидкость

•  С общим количеством лейкоцитов > 250/мкл (чувствительность = 85%, специфичность = 93%) и нейтрофилов > 50%, что предполагает бактериальное происхождение перитонита.
•  pH < 7,35 и разница артериальной ^A^iEC с pH > 0,10; эти данные указывают на диагноз бактериаль­ного перитонита, а отсутствие таких изменений фактически исключает бактериальный перитонит.
•  В АЖ часто выявляют лактат > 25 мг/дл, и разница артериальной > 20 мг/дл является случай­ной находкой.
•  В АЖ значительно увеличена ЛДГ.
•  Глюкоза в АЖ для постановки диагноза неинформативна.
•  Содержание в АЖ фосфатов, калия, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ) может быть повышенным.
•  Окраска по Граму позволяет обнаружить некоторое количество бактерий при спонтанном бакте­риальном перитоните (СБП), и их количество значительно увеличено, если перитонит является следствием перфорации кишки. Чувствительность посева = 50% для СБП и ~ 80% для вторично­го перитонита.
•  Асцитическая жидкость при методе посева крови во флаконе имеет чувствительность 85%.
•  Окрашивание АЖ при туберкулезе имеет чувствительность 20—30%, посев имеет чувствитель­ность 50-70%.
•  Общий белок <1,0 г/дл указывает на высокий риск наличия СКВ.

Вторичный перитонит характеризуется наличием полимикробной инфекции, общий белок ^ 1,0 г/дл, ЛДГ в АЖ > есть показатель верхней границы нормы, глюкоза < 50 мг/дл, чем при СБП. СБП преобладает в 15% случаев; вызванный E.coli ~ 50%, Klebsiella, а также другими грамотрица- тельными и грамположительными бактериями ~ 25% (особенно стрептококками).

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: следует произвести исследование диали­зата по следующим критериям (рис. 7.5 и 7.6):

•  Инфекция: перитонит диагностируется, если количество лейкоцитов > 100/мкл, обычно при > 50% полиморфноядерных лейкоцитов (норма < 50 лейкоцитов/мкл, обычно мононуклеарные клетки), или положительно окрашенные по Граму клетки, или обнаруженные при посеве (преоб­ладают коагулазонегативный стафилококк, S. aureus, Streptococcus sp.; для перфорации кишеч­ника характерна мультиплетность микроорганизмов, особенно миксы аэробов и анаэробов). Адекватная терапия в первые 2 дня приводит к снижению численности лейкоцитов и в следую­щие 4-5 дней отмечается возврат к < 100/мкл; в течение 4-7 дней происходит диагностически значимый возврат к преобладанию моноцитов с увеличение эозинофилов в 10% случаев. Прове­ряет контейнеры пациентов после диализа на наличие мутности. Мутность в диализате может быть и без перитонита во время первых нескольких месяцев установки катетера (вследствие ги­перчувствительности к катетеру), количество лейкоцитов при этом 100-8000/мкл, эозинофилы составляют 10-95%, иногда увеличивается количество полиморфноядерных клеток, посев роста не дает. Редко могут быть обнаружены лейкоциты во время менструации или овуляции в середи­не цикла. Из-за небольшого количества лейкоцитов следует производить ручной подсчет, ис­пользуя гемоцитометр, а не применять автоматическое инструментальное исследование.
•  Метаболические изменения: диализат исследуют на наличие креатинина и глюкозы; подсчиты­вают объем ультрафильтрата, взвешивая диализирующую жидкость после 4-часовой экспозиции и вычитая полученную цифру из весового показателя до инфузии, используя специфический по­казатель тяжести 1,0. 
• Заболевание поджелудочной железы:

•  Злокачественный асцит: увеличение в АЖ холестерина (> 45 мг/дл) и фибронектина (> 10 мг/дл) имеет Ч/С = 90% /82%. Положительный ответ цитологического исследования имеет Ч/С=70% /100%. Повышение карциноэмбрионального антигена в АЖ (> 2,5 мг/дл) имеет Ч/С=145% /100%.