Гепатиты. 1 часть

Невирусные

Причины (например, милиарный туберкулез, стафилококковая бактериемия, сальмонеллез, амебиаз, лейшманиаз, малярия, кандидоз, лекарства).

Острый вирусный

Невозможно дифференцировать типы вирусного гепатита по клиническим симптомам или рутин­ным химическими тестами — необходимо серологическое исследование.

Причины

Вирус Эпштейна Барр (инфекционный мононуклеоз).

Гепатиты А, В, С, D, Е, G.

Цитомегаловирус (ЦМВ) или вирус герпеса, особенно у пациентов, получающих иммуносупрессив- ные препараты или у новорожденных.

Желтая лихорадка.

Вирус краснухи, аденовирус, энтеровирус встречаются редко — на фоне иммуносупрессии или у детей. Продромальный период

•  Серологические маркеры, обнаруживаемые в сыворотке (табл. 8.6).

Билирубинемия появляется раньше повышения сывороточного билирубина.

Повышение уробилиногена в моче и общего билирубина в сыворотке обнаруживается сразу перед появлением клинической желтухи.

Серологические маркеры вирусного гепатита

DNA — ДНК; RNA — РНК; NA — nucleic acid, нуклеиновая кислота

a Не применяется в США.

b Применяется только в научно-исследовательских лабораториях.

c Только для научных исследований.

•  Сывороточные ACT и АЛТ повышаются в преджелтушной фазе до очень высокого уровня (> 500 Ед) к моменту появления желтухи.

СОЭ в норме.

Лейкопения (лимфопения и нейтропения) появляется с момента лихорадки, за ней следует относи­тельный лимфоцитоз и моноцитоз; могут быть найдены плазматические клетки и < 10% атипи­ческие лимфоциты (при инфекционном мононуклеозе > 10%).

Асимптомные гепатиты: биохимическое подтверждение острого гепатита ограничено и часто от­сутствует.

Острый период желтухи

Тесты, подтверждающие повреждение паренхиматозных клеток

Алгоритм применения серологических тестов для диагностики острого гепатита

Общие антитела = IgM + IgG; подчеркивание линейкой - обозначение положительного теста, а неподчеркнутые - отрицательный тест; выделение шрифтом = серологический диагноз; + — тест положительный; - = тест отрицательный

HCV RNA - метод полимеразной цепной реакции, качественно; RIBA-3 - подтверждающий рекомбинантный иммуноблот HCV третьего поколения; ЦМВ - цитомегаловирус; ЭБВ - вирус Эпштейна - Барр

Сывороточные ACT и АЛТ резко понижаются через несколько дней после появления желтухи и нор­мализуются через 2-5 недель

•  При гепатите, ассоциированном с инфекционным мононуклеозом, пиковый уровень обычно < 200 Ед и наблюдается через 2-3 недели от начала заболевания, нормализуясь к 5-й неделе.
•  При токсическом гепатите уровень зависит от выраженности, небольшое повышение может быть ассоциировано с терапией антикоагулянтами, ановуляторными препаратами и др.; при от­равлении (например, тетрахлорметаном, СС14) может быть < 300 Ед.
•  При тяжелом токсическом гепатите (особенно при отравлении СС14)

сывороточные ферменты могут быгь в 10-20 раз выше, чем при остром гепатите, и быть разными, например повышение ЛДГ > ACT > АЛТ.

При остром гепатите АЛТ > ACT > ЛДГ.

Другие функциональные печеночные тесты часто бывают измененными, что зависит от выраженности заболевания — билирубинемия, измененный электрофорез сывороточных белков, ЩФ и др.

Сывороточный холестерин: отношение сложных эфиров обычно понижается рано; общий холесте­рин сыворотки понижен только при выраженной патологии.

Сывороточные фосфолипиды увеличены при нетяжелом, но понижены при тяжелом гепатитах. Ви­тамин А в плазме при тяжелом гепатите снижен.

Уробилин в моче увеличен в ранний желтушный период, во время пика заболевания исчезает на не­сколько дней или недель; уробилиноген одновременно исчезает из кала.

СОЭ повышается; при выздоровлении пациента снижается.

Сывороточное железо обычно увеличено.

В моче: обычно цилиндурия; альбуминурия случайная находка, способность к концентрации иногда понижена.

Период выздоровления

Диурез восстанавливается с началом выздоровления.

Билирубинурия исчезает, хотя сывороточный билирубин остается повышенным.

Уробилиноген в моче повышен.

Сывороточный билирубин нормализуется спустя 3-6 недель.

СОЭ снижется.

Безжелтушный гепатит

Результаты лабораторных исследований такие же, как при желтушном типе, но изменения обычно менее выражены, сывороточный билирубин повышен незначительно или остается в норме.

Острый фульминантный гепатит с печеночной недостаточностью

Причины

Инфекция

•  Вирусный гепатит (например, гепатит А, В, С, D, Е; HSV-1, 2, 6; вирус ЦМВ, ЭБВ).

Острая печеночная недостаточность, вызванная ВПГ, обычно связана с иммуносупрессивной те­рапией.

Развивается примерно у 1-3% взрослых с острым желтушного типа гепатитом В со смертельным исходом.

•  Другие редкие причины (амебный абсцесс, диссеминированный туберкулез).

Лекарства (например, ацетаминофен, метилтестостерон, изониазид, галотан, идиосинкратическая реакция).

Токсины (например, фосфор, ядовитые грибы типа Amanita phalloides).

Острая жировая печень

Аутоиммунные причины.

Ишемический некроз печени

•  Шок.
•  Синдром Бадда — Киари (острый).
•  Болезнь Вильсона с внутрисосудистым гемолизом/
•  Застойная сердечная недостаточность/
•  Экстракорпоральное кровообращение во время операции на открытом сердце.

Большая опухолевая инфильтрация

•  Острая лейкемия, лимфома, злокачественный гистиоцитоз.
•  Сывороточный билирубин быстро прогрессирует и может быть очень высокого уровня. Повышенные сывороточная ACT, АЛТ на терминальной стадии могут внезапно понизиться; сыво­роточная ЩФ и ГТТ могут быть повышены.

Сывороточный холестерин и сложные эфиры значительно понижены.

Понижение уровня альбумина и общего белка.

Электролитные нарушения, например:

•  гипокалиемия (ранняя);
•  метаболический алкалоз вследствие гипокалиемии;
•  респираторный алкалоз;
•  лактатный ацидоз;
•  гипонатриемия, гипофосфатемия.

Гипогликемия примерно у 5% пациентов.