Способы введения инсулина

А. Инсулиновые шприцы и иглы 

В продаже имеются одноразовые пластиковые шприцы на 1,0,5 и 0,3 мл с прикрепленными тонко заточенными иглами 30 и 31 калибра, которые уменьшают болезненность уколов. Эти легкие и прочные шприцы удобно брать в дорогу. Четкая градуировка и плотно прилегающие поршни позволяют точно дозировать инсулин. Все боль­шую популярность приобретают «низкодозовые» шприцы, так как большинство больных использу­ют менее 30 единиц инсулина за одну инъекцию. Бывают иглы длиной 8 и 12,7 мм. Больным с ожи­рением лучше пользоваться более длинными иг­лами, чтобы уменьшить различия во всасывании инсулина. Шприцы можно использовать повтор­но, пока не затупятся иглы (что происходит обыч­но после 3-5 инъекций), но следует соблюдать стерильность. Промывать иглы спиртом не реко­мендуется, поскольку это может разрушить сили­коновое покрытие шприца, что увеличит болез­ненность инъекций.

Б. Места инъекций

Инъекции можно производить в любую часть тела — живот, бедра, плечи и верхние наружные квадранты ягодиц. Регулярный инсулин быстрее всасывается при инъекциях в верхнюю половину туловища (под лопатку или в живот), чем при его введении в бедро или ягодицы. Работа мышц в об­ласти инъекций, по-видимому, также ускоряет его всасывание. Места инъекций нужно менять во из­бежание фиброза или липогипертрофии. Однако неразборчивая смена мест инъекций может обу­словливать различия в скорости всасывания инсу­лина и нестабильность контроля гликемии. Поэто­му рекомендуется вводить инсулин в разные участ­ки одной и той же области тела. Не исключено, что стабильность контроля гликемии, достигаемая при использовании инсулиновой помпы, в определен­ной степени связана с постоянством места введе­ния гормона. Лучше вводить инсулин в разные уча­стки живота, где его всасывание меньше зависит от мышечных сокращений, чем в подлопаточную область. На эффекте аналогов инсулина изменение мест инъекций сказывается гораздо меньше.

В. Инсулиновые помпы

Предложен ряд портативных «открытых» уст­ройств для введения инсулина (носимых дозаторов инсулина). Они состоят из заполненной инсулином емкости и запрограммированы на постоянное его подкожное введение, независимо от уровня глюко­зы в крови. С улучшением методов самоконтроля гликемии в домашних условиях (см. далее) эти уст­ройства становятся все более популярными. По раз­меру они не больше мобильного телефона, и их мож­но настраивать на разные скорости введения инсу­лина в сутки, а также на время одномоментных введений гормона. В случае перегиба катетера они сигнализируют о повышении давления в системе. При необходимости (например, во время купания) катетер отсоединяется от подкожной канюли. Су­ществуют и устройства без катетера, в которых ин­сулиновая емкость непосредственно соединена с подкожной канюлей. Большое преимущество непрерывной подкожной инфузии инсулина (НПКИИ) заключается в возможности индивиду­ального подбора ее базальной скорости для каждого больного. Поэтому исчезает необходимость прини­мать пищу в определенное время и придерживаться строгого режима физической активности.

Использование НПКИИ требует мотивации больного, его ориентированности в вопросах дие­ты, действия инсулина и предотвращения гипо- и гипергликемии, а также согласия на измерение уровня глюкозы в крови 4-6 раз в сутки. К осложнениям НПКИИ относятся диабетический кето- ацидоз (развивающийся при нарушении работы помпы) и кожные инфекции. Необходимо учиты­вать и затраты, связанные с налаживанием работы таких систем. Почти во всех случаях емкости заполняются быстродействующими аналогами инсу­лина. Клинические исследования показывают, что это обеспечивает большее снижение уровня НЬА_1с и меньшую концентрацию глюкозы после еды, чем НПКИИ с регулярным инсулином, при той же час­тоте гипогликемий. Однако нарушения в работе помпы могут приводить к более быстрому разви­тию гипергликемии и кетоза.

Испытания носимых дозаторов инсулина, вы­свобождающих гормон непосредственно в систему воротной вены печени, показали, что при этом по­требность в инсулине уменьшается, а гипогли­кемии возникают реже, чем при интенсивной инъекционной инсулинотерапии. Однако возмож­ность осложнений пока не позволяет рекомендо­вать такие системы для массового применения.

Г. Ингаляция инсулина

В США разработан новый способ введения ин­сулина путем ингаляции (порошковидная форма инсулина «Эксубера»). В исследовании этого спо­соба участвовало 2500 больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Ингаляции регулярного инсулина перед едой ограничивали постпрандиальную гипергли­кемию не менее эффективно, чем подкожные инъ­екции этого гормона. Сравнения ингаляционного инсулина с инъекциями его быстродействующих аналогов не проводилось. Как показали фармако­кинетические исследования, ингаляционный пре­парат быстро поступал в кровь и начинал действо­вать через 32 минуты, тогда как для регулярного инсулина и инсулина лизпро этот срок составлял 48 и 41 минуту соответственно. Однако его макси­мальный эффект развивался позднее, а длитель­ность действия превышала таковую инсулина лиз­про и была сравнимой с длительностью действия регулярного инсулина. Биодоступность ингаляци­онного инсулина составляла примерно 10%, и по­этому больным приходилось вдыхать около 300-400 единиц в сутки. За 10 минут до еды боль­ные вдыхали порции по 1 и 3 мг инсулина. При по­следовательном трехразовом вдыхании трех пор­ций в 1 мг уровень инсулина в крови оказывался на 30-40% выше, чем при вдыхании 1 порции в 3 мг; эффект 1 мг ингаляционного инсулина соот­ветствовал действию 3 единиц подкожно вводимо­го препарата. В первые месяцы наблюдалось неко­торое снижение легочной функции (объема фор­мированного выдоха за 1 секунду и диффузионной способности легких для СО), но к концу исследова­ния, продолжавшегося 2 года, значительных нару­шений дыхания не отмечалось. Титр антител к ин­сулину при его вдыхании возрастал несколько больше, чем при подкожных инъекциях гормона, но это не сказывалось на клиническом эффекте или необходимых дозах препарата. Побочные эффекты вдыхания «Эксубера» включали кашель, одышку, боль при глотании и сухость во рту. Ингаляции ин­сулина не рекомендуются курильщикам или бро­сившим курить в течение последних 6 месяцев. Даже в отсутствие симптомов со стороны легких, целесообразно исследовать их функцию через полгода после начала ингаляций, а затем ежегодно. В настоящее время клинические испытания ингаля­ционного инсулина остановлены (ред. перевода).

Д. Трансплантация

Все чаще одновременно с трансплантацией поч­ки больным сахарным диабетом производят транс­плантацию поджелудочной железы. Вероятность выживания трансплантата поджелудочной железы в течение 1 года достигает 85%, а почечного транс­плантата — 92%. Изолированная трансплантация поджелудочной железы (без пересадки почки) по­казана лишь в тех редких случаях, когда все другие виды инсулинотерапии не дают эффекта и развива­ются тяжелые гипогликемии или угрожающие жизни осложнения декомпенсированного сахарно­го диабета.

Гораздо менее инвазивной процедурой является трансплантация островковых клеток. Согласно данным исследования, проведенного в Эдмонтоне (Канада), больные сахарным диабетом 1 типа в пер­вое время после этой операции перестают нуждать­ся в инсулине. Чрескожное введение панкреатиче­ских островков от многих доноров в воротную вену печени в условиях нестероидной иммуносупрес­сии было проведено более чем 20 больным. Однако за двухлетний срок наблюдения секреция инсули­на постепенно снижалась, и потребность в экзоген­ном инсулине возникала вновь. Тяжелые гипогли- кемические реакции исчезали во всех случаях, что значительно улучшало качество жизни больных. Широкому распространению этого метода лечения сахарного диабета 1 типа препятствует необходи­мость большого числа доноров и длительной иммуносупрессивной терапии.