Сепсис относится к категории вечных проблем, так как во все времена, как в до-антибиотиковую эпоху, так и после открытия антибиотиков и внедрения их в практическую медицину, являлся одной из главных причин летальности при инфекционных поражениях организма. Летальность, значительно снизившаяся в первые годы широкого применения антибиотиков (в основном пенициллина), к 70-м годам прошлого столетия вновь достигла почти доантибиотикового уровня (50-60%), что, по-прежнему, обусловливает актуальность изучения сепсиса как важной научно-практической проблемы медицины. К настоящему время в этиологии заболеваний инфекционного характера существенно увеличилась доля условно-патогенной, в том числе внутригоспитальной, микрофлоры. В связи с этим довольно широкое распространение получил внутрибольничный (госпитальный) сепсис: хирургический, гинекологический, терапевтический и др. Ни одно медицинское лечебное учреждение сегодня не застраховано от риска возникновения сепсиса у пациентов в процессе их современного обследования и лечения. Этот ятрогенный сепсис стал особенно часто возникать вследствие широкого применения инвазивных процедур, длительного использования постоянных сосудистых и мочевых катетеров и т.д. («манипуляцион-ный» сепсис), а также интенсивного использования иммунодепрессантов или лекарственных средств, побочным эффектом которых является снижение иммуногенной резистентности организма («лекарственный» сепсис). Выделяют также тонзилогенный, отогенный, одонтогенный, урогенный, генитальный, легочный, кишечный, ожоговый и другие виды сепсиса. Необходимо отметить, что в диагнозе, особенно патологоанатомическом, большинство приведенных названий сепсисов употреблять Не Рекомендуется. Отметим также, что в МКБ-10 внесены лишь послеродовый сепсис (код 085), бактериальный сепсис новорожденных (Р36.0 - Р36.1) и варианты ятрогенного сепсиса.
Мировая практика показывает, что высокая летальность при сепсисе вовсе не являйся неизбежной, фатальной. Установлено, что у одного и того же контингента больных детальность от сепсиса колеблется в очень широком диапазоне, иначе говоря - она связана не с объективной неизлечимостью данной формы патологии, а, очевидно, с просчетами в диагностике и оказании лечебной помощи больным в целом. По-видим такая ситуация обусловлена прежде всего тем, что больные сепсисом рассеяны п чебным учреждениям различного профиля: хирургическим, терапевтическим, инЛ 6 ционным и т.д. В связи с этим его диагностикой и лечением вынуждены занимат врачи разных специальностей, что предопределяет неоднозначность их взглядов на сложную проблему. В эпоху вынужденной, безусловно, необходимой специализапи у сепсиса не оказалось «своего куратора» — сепсисолога (за исключением, пожалуй специалистов такого рода среди хирургов, гинекологов и неонатологов). Иначе говоп каждый врач имеет шанс «случайно» столкнуться с проблемой сепсиса, и именно поэтому должен по крайней мере проявлять настороженность в отношении возможности его развития, уметь использовать рекомендуемые критерии ранней диагностики и современные принципы лечения этой тяжелой формы патологии.
Как известно, за последние 2-3 десятилетия в медицинском мире произошли события революционного характера, которые внесли принципиальные изменения в понимание патогенеза самых различцых болезней на молекулярно-клеточном уровне. Естественным образом большие достижения биологии и медицины предопределили наступление нового этапа в изучении проблемы сепсиса.
Современный взгляд на сепсис характеризуется ревизией устоявшихся, традиционных терминов и понятий, имеющих непосредственное отношение к данной форме патологии.
Прежде всего это касается самого понятия «сепсис». До последнего времени, несмотря на многовековую историю изучения сепсиса, фактически не было сформировано общепринятого представления о его сущности, отсутствовали согласованные критерии его классификации и ранней диагностики. По-прежнему остаются разногласия во взглядах на принципы и методы лечения этой тяжелой формы патологии.
Появление определенной упорядоченности в представлениях о сепсисе связано с решениями Чикагской международной согласительной конференции.
Американской ассоциации пульмонологов и Общества специалистов критической медицины, состоявшейся в 1991 г. Эти решения получили признание в десятках стран мира, включая Россию. На этой конференции были унифицированы термины и понятия, относящиеся к проблеме сепсиса; введены новые понятия «синдром систем ного воспалительного ответа» — SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome; и «синдром системного противовоспалительного ответа» — CARS (Compensatory
Anti-Inflammatory Response Syndrome), автором которых является Roger С. Bone выдающийся североамериканский клиницист и исследователь сепсиса и септичесго шока. Предложено использовать единый перечень форм патологии для диагностики критических состояний организма: SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. В контексте данных решениях был определен как синдром системного воспалительного ответа на инвазию разных инфекционных агентов.
Принципиальная новизна современной концепции сепсисаз аключается в его патогенезе и развитие «септических» органо-системных повреждением ЯСНЫ в основном чрезмерной экспрессией и генерализованным распространение первичного очага инфекции медиаторов системной воспалительной реакции (прежде всего цитокинов). В контексте этого представления выраженная септицемия/ ддотоксинемия является, по-преимуществу, лишь инициальным этиологическим фактором развития септической формы СПОН (сепсис-индуцированного СПОН).
Проникшие в организм патогенные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности (экзо- и эндотоксины) распознаются семейством Toll-подобных рецепторов (эти рецепторы расположены на клеточных мембранах различных клеток — моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и других), которые запускают механизм образования цитокинов. Ключевыми цитокинами-медиаторами септической формы СПОН являются фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а; англ., Tumor Necrosis Factor-alpha; TNF-a) и интерлейкин-1 (англ., Interleukine-1; ИЛ-1), массивный выброс которых из моноцитов, макрофагов, нейтрофилов и других клеток провоцируется инфекционными факторами. Изолированное введение в организм хотя бы одного из этих цитокинов без участия каких-либо микроорганизмов дает полную клиническую картину, характерную для сепсиса. Примечательно, что за счет связывания или блокирования избытка TNF-a и ИЛ-1, например специфическими антителами, можно снять большинство явлений острого инфекционного поражения и предотвратить развитие септического шока. Цитокины опосредуют свое действие путем активации ядерного фактора транскрипции каппа В (англ., Nuclear Factor kappa-B, NF-kB). Последующие за активацией NF-kB и других транскрипционных факторов изменения генетической программы детерминируют стимуляцию синтеза ранних цитокинов, а затем — второй волны (поздних) цитокинов и других медиаторов системной воспалительной реакции.