Обструктивные заболевания

Холестаз

Cholestasis

•  Повышение сывороточной ЩФ.
•  Повышение ГГТ; 5'-нуклеотидазы и ЛАП параллельно повышению ЩФ.
•  Повышение холестерина и фосфолипидов, но не триглицеридов.
•  Увеличение натощак уровня желчной кислоты (>1,5 мкг/мл), соотношение холиевой кислоты к хенодеоксихолевой > 1 при первичном билиарном циррозе и многих проявлениях холестаза, но соотношение < 1 характерно для большинства видов гепато-целлюлярной патологии (например, цирроз Лаэннека, хронический активный гепатит). Опыт применения теста относительно небольшой.

Холестаз может развиться без гипербилирубинемии.

Причины

Внутрипеченочная обструкция

Объемная патология (например, амилоидоз, саркоидоз, метастазы; неХоджкина лимфома значительно чаще, чем Ходжкина).

Лекарства (например, эстрогены, анаболические стероиды) — наиболее частая причина (см. табл. 8.19).

Нормально протекающая беременность.

Алкогольный гепатит.

Аутосомно-рецесивное заболевание, приступы появляются после 8-летнего возраста, длятся от нескольких недель до нескольких месяцев, полностью купируясь между эпизодами, могут рецидивировать через месяцы или годы; обостряются эстрогенами.

Повышена сывороточная ЩФ, но ГГТ обычно в норме.

Трансаминаза обычно < 100 Ед.

Прямой билирубин в сыворотке может быть в норме или ^100 мг/дл.

При биопсии печени обнаруживают центролобулярный холестаз без воспаления, желчный пигмент в гепатоцитах и канальцах, небольшое количество/отсутствие фиброза.

Цирроз первичный билиарный (холангиолитический цирроз, гипертрофический цирроз Ханота, хронический негнойный деструктивный холангит и т. д.)

Cirrhosis, Primary Biliary

(Cholangiolitic Cirrhosis, Hanot Hypertrophic Cirrhosis, Chronic Nonsuppurative Destructive Cholangitis, etc.)

Медленно прогрессирующее мультисистемное аутоиммунное заболевание; хроническое негнойное воспаление и асимметричная деструкция мелких внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к хроническому холестазу, циррозу и неизбежной печеночной недостаточности.

 Диагностические критерии

(для постановки предварительного диагноза необходимы 2 из 3 критериев; для постановки окончательного диагноза необходимы все 3 критерия):

•  Выявление антимитохондриальных аутоантител.
•  Длительный, более полугода, холестаз (повышение ЩФ) невыясненной этиологии (напри­мер, из-за приема лекарств).
•  Сопоставимые гистологические находки при печеночной биопсии.
•  Сывороточная ЩФ значительно повышена, печеночного происхождения. Достигает плато в начале заболевания, и затем изменения колеблются в пределах 20%; прогностического значения изменения сывороточного уровня не имеют. Изменение показателей 5'-нуклеотидазы и ГГТ параллелят с ЩФ — это одно из нескольких условий, при которых ЩФ и ГГТ повышаются до значимого уровня.
•  Тест на сывороточные митохондриальные антитела резко положителен примерно у 95% паци­ентов (от 1 : 40 до 1 : 80) — общепринятый критерий заболевания (специфичность 98%); титр > 1 : 160 четко указывает на первичный билиарный цирроз даже при отсутствии других признаков. Не коррелирует с выраженностью или степенью прогрессирования. Титры сильно разнятся у разных пациентов, и сходные титры у 5% больных хроническим гепатитом. Более низкие титры — у пациентов с другими заболеваниями печени, редко наблюдаются у здоровых. Титры могут снижаться после трансплантации печени, но обычно их можно определить.
•  Сывороточный билирубин в норме в ранней фазе заболевания, но повышается у 60% лиц с прогрессирующим заболеванием; считается надежным прогностическим индикатором, а повышенный уровень является неблагоприятным прогностическим признаком. Уровень конъюгированного билирубина в сыворотке крови повышен у 80% пациентов; > 5 мг/дл У 20% пациентов, >10 мг/дл — только у 6% больных. Непрямой билирубин в норме или слегка повышен.

•  Данные лабораторных исследований указывают лишь на небольшую возможность паренхима- I тозного повреждения
•  ACT и AЛT могут быть в норме или слегка увеличены (< 1-5 норм), колебания в узком диапазо­не, не имеют прогностического значения.
•  Сывороточные альбумин, глобулины и протромбиновое время на ранних стадиях в норме, изме­нения их показателей говорят о прогрессировании заболевания и плохом прогнозе; не корриги­руются терапией.
•  Значительное увеличение общего холестерина и фосфолипидов с нормальным уровнем триглицеридов; сыворотка нехилезная; сывороточные триглицериды повышаются на поздних стадиях болезни. Ассоциируется с ксантоматозом и ксантелазмами. На ранних стадиях ЛПНП и ЛОНП незначительно повышены, а уровень ЛПВП значительно увеличен (настолько, что атеросклероз выявляется редко). На стадии выраженных симптомов уровень ЛПНП значительно увеличен, а ЛПВП — снижен, определяется липопротеин X (неспецифичный патологический липопротеин, который обнаруживают и при других холестатических заболеваниях печени).
•  Сывороточный IgM увеличен примерно у 75% больных, уровень обычно очень высокий (превышение нормы 4—5-кратное). Другие сывороточные иммуноглобулины также увеличены.

Гипокомплементемия.

Поликлональная гипергаммаглобулинемия. Сывороточные IgM увеличены у 75% больных вследствие не произошедшей конвертация в IgG-антитела; уровень может превышать норму в 4-5 раз. Другие сывороточные иммуноглобулины также повышены.

•  Биопсия печени характеризует 4 стадии заболевания и помогает установить его прогрессирование, но пункционная биопсия стать источником ошибок, так изменения могут носить очаговый характер; данные исследования дают возможность обнаружить признаки всех 4 стадий в одном образце материала.
•  Характерно увеличение сывороточного церулоплазмина (в противоположность показателям при болезни Вильсона). Уровень печеночной меди может быть повышен 10—100-кратно; коррелирует с сывороточным билирубином и стадией выраженных изменений.

У 80% больных СОЭ 5—10-кратно превышает норму.

В моче определяют уробилиноген и билирубин.

Лабораторные исследования при стеаторее:

•  показатели сывороточного 25-гидроксивитамина D (250HD) и витамина А обычно низкие;
•  протромбиновое время в норме или восстанавливается до нормального уровня при парентераль­ном приеме витамина К.

Данные лабораторных исследований при сочетанных заболеваниях:

•  у > 80% наблюдается 1 вид, а у > 40% по крайней мере 2 вида циркулирующих антител при ауто­иммунных заболеваниях типа ревматоидного артрита, аутоиммунного тироидита (гипотирои- дизм у 20% больных), при синдроме шагреневой кожи, склеродермии, хотя в диагностике это большого значения не имеет.

Данные лабораторных исследований при последствиях и осложнениях:

•  портальная гипертензия, гиперспленизм;
•  резистентная к лечению остеопения;
•  печеночная энцефалопатия, печеночная недостаточность;
•  почечный тубулярный ацидоз (следствие отложения меди в почках) выявляется часто, но клини­ческих проявлений не имеет.

Следует исключить у женщин, не имеющих клинической симптоматики и с повышенным уровнем ЩФ, не беременных, не страдающих диабетом, не злоупотребляющих алкоголем, не принимающих ряд медикаментов.