Клапанные заболевания сердца

Лабораторные находки возникают вследствие предрасполагающего или основного заболевания, на­пример, сифилиса, ревматической лихорадки, карциноидного синдрома, генетических заболева­ний в виде нарушения метаболизма при мукополисахаридозе, наследственных заболеваний.

Лабораторные находки на основе осложнений, например, при поражении сердца, инфекционном эндокардите, эмболии.

Эндокардит инфекционный

Endocarditis, Infective

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это неконтагиозное инфекционное поражение сердечных клапа­нов или выстилки. Он может быть острым или подострым.

• Диагностические критерии

Достоверные: (1) два больших критерия, (2) один большой + три малых критерия, (3) пять ма­лых критериев или (4) патологических находок (вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтвержденные гистологически, являются маркерами активного эндокардита).

Возможные: один большой и один малый или три малых критерия.

Недостоверные: альтернативный диагноз или предположение ИЭ на фоне антибиотикотера- пии < 4 дней или отсутствие патологических проявлений после антибиотикотерапии.

• Типичные микроорганизмы (Streptococcus viridians - 50% случаев, S. bovis, Staphylococcus aureus, НАСЕК Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, а так­же enterococci) в > 2 культурах крови в потере первичного фокуса или персистирующие по­ложительные культуры крови в течение > 1 часа, взятые частями.
• Вовлечение эндокарда на ЭХОКГ или клапанная регургитация.
• Положительная серология для Coxiella burnetii (IgG > 1: 800).
• Бактериальная или грибковая ДНК в крови или клапане (включая Bartonella sp., Tropheryma whipplei, другие новые или необычные организмы).
• S. aureus- бактериемия, в частности наличие назокомиальной или возвратной инфекции.
• Положительная эхокардиограмма (например, осцилирующая интракардиальная масса).

Малые критерии

• Факторы риска: предрасполагающее состояние сердца (IV) или внутривенное введение ле­карств.
• Лихорадка > 38 °С (100,4 °F).
• Сосудистый феномен: септический инфаркт легкого, большой артериальный эмбол, син­дром Джейнвея (не петехии или кровоизляния у основания ногтевого ложа)/
• Иммунологический феномен: узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор, гломеру­лонефрит.
• Микробиологические находки: положительная культура крови, другие большие критерии или положительные серологические находки (Bartonella sp. или Chlamydia sp.).
• Клинически: вновь выявленные утолщающие геморрагии у основания ногтевых лож или петехии, пурпура или микроскопическая гематурия (исключая бактериурию, менструа­цию, катетеры в мочевом пузыре, терминальную стадию почечных заболеваний), или на­личие центральных нефункционирующих венозных линий или периферических венозных линий (малые).
• Биохимически: СРВ > 100 мг/л или СОЭ > 30 мм/ч при < 60 или > 50 мм/ч для возраста старше 60 лет.
• ЭКГ при ИЭ изменяется, но не входит в большие критерии диагностики.

Факторы риска

• Предшествовавшие болезни клапанов (ревматизм) и наследственные болезни сердца.
• Назокомиальные: большинство вызвано энтерококком и стафилококком. Причина смерти в > 50% случаев:
• искусственные клапаны Щ 5% ИЭ);
• катетеры, хирургические манипуляции;
• пересадка костного мозга (5% ИЭ) и другие случаи иммунных конфликтов;
• в/в введения; S. aureus — это обычная причина у пациентов с центральными венозными кате­терами, при длительном введении препаратов парентерального питания или химиотерапии; пациенты на гемодиализе: > 50% случаев вызваны S. aureus;
• S. bovis у пациентов с раком толстого кишечника — 20% случаев;
• Enterococcus faecalis: мочеполовые процедуры, инфекции малого таза, заболевания простаты.

Культуры крови положительны у 80-90% больных:

• Streptococcus viridans составляет 40-50% случаев;
• Staphylococcus aureus (с поверхности кожи) «30% случаев;
• Streptococcus pneumoniae — 5% случаев;
• Enterococcus (из желудочно-кишечного тракта) — 5—10% случаев;
• Другие случаи могут быть вызваны грамотрицательными бактериями (~ 10% случаев, например Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus) и грибами (например, Candida, Histoplasma, Cryptococcus); 
• Bartonella выявляется в 3% случаев, которые могут давать отрицательный результат при по­севе крови.
• Микроорганизмы группы НАСЕК вызывают <10% случаев.

При внутривенном введении лекарств S. aureus является причиной в 50—60% случаев и ~ 80% трикуспидальной инфекции, а также при отсутствии предшествовавших клапанных заболева­ний. Грамотрицательные культуры являются причиной в 10—15% случаев; полимикробные и необычные организмы — уровень повышен. 75% лихорадящих больных могут быть ВИЧ- по ложительными.

Правильный посев крови требует адекватного объема крови, забор крови производят 5 раз в те­чение нескольких дней при температуре 38,3 °С и выше (предпочтительнее при максимально высокой), в период инкубирования (примерно 4 дня) возможен быстрый рост анаэробов и аэро­бов в адекватно подобранных, разных питательных средах, наблюдение требует 2-3 недели.

• Антибактериальная терапия, начатая до исследования крови, может дать отрицательную ге­мокультуру.
• Транзиторная бактериемия, возможная при стоматологических процедурах, тонзилэктомии и др., может быть принята за бактериальный эндокардит: в этих случаях стрептококки растут только в жидкой среде, а при бактериальном эндокардите колонии могут вырасти и на твер­дых средах.
• Положительную гемокультуру труднее получить при правостороннем эндокардите, уремии, застарелом эндокардите и протезировании клапана сердца или при наличии необычных ми­кроорганизмов .
• Единственная положительная гемокультура из нескольких посевов не является достоверным критерием для постановки диагноза.
• Гемокультуры крови остаются отрицательными примерно в 10% случаев (см. табл. 5.7). Ког­да рутинные посевы крови отрицательны, то требуются специальные приемы для выявления некоторых организмов с учетом их биологических особенностей.
• После исключением случаев, указанных выше, основанием для диагноза могут служить 2 по­ложительные гемокультуры одного и того же микроорганизма.

ДНК микроорганизмов в крови, иссеченных внутрисердечных структурах, удаленных вегетаци­ях, а также при системной эмболии или иммуногистологии.

Сывороточным бактерицидным тестом измеряют способность серийного разведения сыворотки па­циента стерилизовать стандартизированный инокулят; полезно исследовать при подозрении на недостаточный уровень антибиотикотерапии или высокую токсичность препарата.

Прогрессирующая нормоцитарная нормохромная анемия является характерной чертой примерно в 10% случаев, НЬ < 7 г/дл. Реже наблюдается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Сывороточное железо ниже нормы. Костный мозг содержит большое количество гемоси- дерина.

Лейкоциты в норме у 50% пациентов и повышены < 15 000/мкл в покое с 65-85% нейтрофилов. Высокое число лейкоцитов указывает на наличие осложнений (например, мозговые, легочные). Иногда может быть лейкопения, а также моноцитоз. Большие макрофаги могут обнаруживаться в периферической крови.

Количество тромбоцитов обычно в норме, но иногда может снижаться; редко — пурпура.

Сывороточные протеины изменяются с нарастанием гамма-глобулинов, поэтому нарастает СОЭ, криоглобулины, РФ и т. д. Часто имеется прямая корреляция между СОЭ и причиной, тяжестью заболевания.

Гематурия (обычно микроскопическая) возникает на той же стадии у многих больных за счет гломерулита или инфаркта почки, или локальной эмболии, или диффузного гломерулонефрита.

Альбуминурия обычно постоянна, даже без осложнений. Почечная дисфункция с азотемией и фиксированной специфической плотностью сейчас встречается нечасто. Нефротический синдром редко.

Цереброспинальная жидкость при различных осложнениях, менингитах, абсцессе мозга.

Лабораторные находки как следствие основного или предрасполагающих заболеваний или осложнений, например, пролапса митрального клапана, ревматической болезни клапанов, наследственных болезней сердца, нозокомиальных инфекций (желудочно-кишечные или мочеполовые болезни, длительно стоящие катетеры в центральной вене, особенно у ВИЧ-инфицированных), грибковых аневризм.

Протезированные клапаны сердца

Prosthetic Heart Valves

Осложнения

Гемолиз: повышенные значения сывороточной ЛДГ, снижение гаптоглобина, ретикулоцитоз обыч­ны. Тяжелая гемолитическая анемия редка и предполагает утечку вследствие частичного расхо­ждения краев раны клапана или инфекцию.

Инфекции на протезированных клапанах сердца у < 4% пациентов.

Ранние осложнения (< 60 дней после протезирования клапана): обычно вызваны S. epidermidis, S. aureus; также грамотрицательными бактериями, дифтероидами, грибами; иногда может вы­зываться Mycobacteria и Legionella; летальность составляет 30—80%.

Поздние осложнения (> 60 дней послеоперационного периода): обычно вызваны стрептококками S. epidermidis в течение 12 месяцев после операции; летальность 20—40%.

Гемокультура положительна у > 90% больных, пока они получают антибиотики или присутству­ют «привередливые» микроорганизмы (например, группы НАСЕК — грамотрицательные, неки­шечные организмы), или требуется другая техника (например, риккетсии, грибы, микобакте­рии, легионеллы). Причины, связанные с хирургическим вмешательством, следует подозревать, если культура крови положительна после 5 дней прекращения антибиотикотерапии или рекур­рентной инфекции. Инфекция, вызванная другими организмами, кроме Streptococcus, обычно предполагает смещение клапана.

Осложнения антикоагулянтной терапии.

Клапанная дисфункция.

Хроническая ревматическая болезнь сердца

Rheumatic Heart Disease, Chronic

Позднее присоединение ревматической лихорадки.