Основополагающие принципы использования лабораторных (и про­чих) тестов

Ниже перечислены некоторые основополагающие принципы использования лабораторных (и про­чих) тестов.

1. Даже при всех идеальных условиях невозможно получить безошибочный тест (т. е. с абсолютной чувствительностью, специфичностью и прогнозированием), и результаты могут быть неточны­ми. Чувствительные тесты, применяемые для постановки диагноза заболевания, дают мини­мальное число ложно-отрицательных тестов, поэтому полученный отрицательный результат с высокой степенью вероятности исключает предполагаемый диагноз. Специфичные тесты, при­меняемые для подтверждения или исключения заболевания, дают минимум ложно-положительных результатов, и при положительном результате тест с высокой степенью вероят­ности указывает на наличие заболевания. Необходимо также учитывать, что на чувствительность и специфичность тестов значительное влияние могут оказывать сопутствующие заболевания.
2. Работа ведется на основании анамнеза, физикальных исследований и распространенности предполагаемой патологии (в соответствии с конкретным моментом), поэтому сбор анам­неза и физикальное исследование должны предшествовать назначению лабораторных исследо­ваний. Клиницист может указать причину заболевания с высокой, средней или малой степенью вероятности. Сомнения в причине заболевания лишь незначительно влияют на интерпретацию данных теста. Если распространенность предполагаемого заболевания высокая и положитель­ные результаты подтверждают наличие заболевания, то отрицательные результаты тестов не имеют решающего значения для исключения диагноза. Наоборот, когда распространенность предполагаемого заболевания невысокая, а нормальные результаты исключают заболевание, то неожиданные положительные результаты не имеют принципиального значения для подтверж­дения диагноза. Если у конкретного пациента вероятность заболевания высокая, то для исклю­чения диагноза имеют значение только чувствительные тесты с отрицательным результатом.
3. В большинстве лабораторных исследований даже наличие неполных физиологических вариан­тов и аналитических ошибок позволяет интерпретировать единственное измерение, и трудности возникают лишь в случае, если показатели находятся в диапазоне пограничных значений. На­пример, индивидуальный коэффициент вариации для кортизона в пределах 7 дней составляет 21%, для С-реактивного протеина в пределах 1-6 месяцев - 57%, коэффициент вариации для на­трия I 0,6%, для кальция - 1,8%. Любые результаты лабораторных анализов могут быть недо­стоверными по многим причинам, поэтому неожиданные или подозрительные результаты требу­ют повторных исследований. При необходимости опять назначают проведение анализов с указа­нием личности больного, их аккуратно доставляют в лабораторию и немедленно исследуют. При ряде обстоятельств для подтверждения результатов тестов может потребоваться аналогичное ис­следование образцов в других лабораториях. 4. Чтобы избежать случайной ошибки при проведении анализа, следует соблюдать необходимые условия, например, температурный режим, рекомендованные объемы реактива, образца, про­чие. Точность исследования обеспечивается подсчетом среднего значения, стандартных отклоне­ний и коэффициента вариации. На точность анализа не влияют факторы до его проведения (на­пример, условия забора образца, его транспортировки, приема в лаборатории, особенности диеты больного, время приема пищи, наличие менструации, циркадные и сезонные ритмы, положение тела, недавние гемотрансфузии, температура воздуха, особенности местности и др.), а также по­сле его проведения (особенности копирования анализа и телефонного сообщения, отсутствие ре­ферентных значений и др.). Ошибки до проведения анализа составляют 31-75% всех лаборатор­ных ошибок, после его проведения - от 9 до 30%, собственно аналитические ошибки (то есть субъективная интерпретация результатов, загрязнение, влияние посторонних факторов, пере­крестная реакция, методология) составляют 13-31% всех лабораторных ошибок². Следует помнить, что точность анализа зависит от концентрации реактивов. Приведенный ниже пример может быть полезен: холестерин сыворотки снизился с 250 до 220 мг/дл в течение 6 меся­цев. Ассимилированная нулевая аналитическая кривая и коэффициент вариации, составляю­щий 3%, и 95%-ный доверительный интервал при концентрации холестерина 250 мг/дл, кон­центрация холестерина в пределах 235-265 мг/дл. При концентрации 220 мг/дл 95%-ный дове­рительный интервал составляет от 207 до 233 мг/дл. Если доверительный интервал не перейден, то это истинные аналитические изменения. Следует сказать, что физиологические отклонения составляют примерно 6%. Применив формулу, можно сделать вывод: поскольку значения в 250 мг/дл (216-284) и 220 мг/дл (186-254) не выходят за пределы доверительного интервала, то различия не являются значимыми для вывода.
4. Высокочувствительный тест (то есть ложно-отрицательный) применяется в случаях, когда трудно установить диагноз, а специфичный тест (то есть немногие ложно-положительные значения) ну­жен, чтобы избежать ошибочной постановки диагноза пациенту, у которого в действительности такого заболевания нет. Для диагностического тестирования строят график: чувствительность на­носят на вертикальную ось, а специфичность - на горизонтальную. Чувствительность и специфич­ность могут быть подсчитаны в точках пересечения на ROC-кривой (характеристическая кривая). В идеальном варианте тест будет считаться высокочувствительным при всех значениях специфич­ности. Наиболее часто используемые тесты имеют под ROC-кривой наибольшую площадь. Отношение правдоподобия не зависит от распространенности заболевания (в отличие от прогности­ческого значения).
5.  
6. В основанный на статистическом определении нормы 95% -ный доверительный интервал не вхо­дит 5% тестов с нормальными значениями при отсутствии заболевания. То есть в 12 исследова­ниях, по крайней мере, 1 неправильный результат будет приходиться на 46% здоровых пациен­тов, в 20 тестах - на 64%. Чем больше степень измененных результатов исследований, тем более вероятна ошибка в показателях или наличие заболевания. Чаще всего неточные результаты воз­никают из-за пренебрежения претестовыми факторами.
7. Таблицы референтных значений содержат данные для 95% населения, а тестовые показатели вне границ нормальных значений не обязательно указывают на заболевание. Если результаты тестов превышают референтные значения ненамного, следует провести серию тестов при различ­ных условиях. Например, при остром инфаркте миокарда увеличение активности сывороточной общей креатинкиназы - даже если показатели находятся в диапазоне референтных значений -для конкретного пациента может считаться нетипичным, ненормальным.
8. Индивидуальные показатели исследований, выполненных с определенной периодичностью, по сравнимым технологиям и в хорошо оснащенных лабораториях, - это лучшие референтные зна­чения. Они достаточно постоянны в течение нескольких лет. Сравнение результатов предыдущих исследований и настоящих имеет для конкретного пациента гораздо большую ценность, чем так называемые нормальные общие показатели.
9. Изменения в неоднократно произведенных исследованиях, очевидно, имеют большее значение, чем измененные показатели в однократно выполненном анализе. Если два теста или более, ха­рактерных для данной патологии, оказываются положительными, результаты их подтверждают диагноз. Если положительные результаты содержит только один тест, а в прочих он отрицатель­ный, то диагноз следует поставить под сомнение и назначить дополнительные исследования. Та­ким же образом следует оценивать соотношение различных показателей (например, остаточный азот мочевины - креатинин, альбумин, тесты функции печени и др.), которые могут стать клю­чевыми в постановке точного диагноза.
10. Несовпадение индивидуальных показателей с референтными значениями, например, более чем в 10 раз, имеет клиническое значение, на это надо обратить пристальное внимание. А незначительное отклонение показателей от верхней и нижней границ нормальных значений существенной роли в постановке диагноза не имеет.
11. Диагностические профили лабораторных тестов, которые описаны в литературе и в данном ру­ководстве, - это результаты многолетних клинических наблюдений или новейших исследова­ний, но все тесты с измененными показателями могут присутствовать одновременно только примерно у трети пациентов с данным заболеванием. Даже если комбинация тестов характери­зует какое-то специфическое заболевание, другая патология или сочетанные признаки могут дать аналогичные показатели лабораторных тестов.
12. Частое повторение анализов - это неоправданная трата времени и риск возникновения лабора­торных ошибок. Интервалы времени между исследованиями должны устанавливаться с учетом состояния пациента, особенностей его заболевания.
13. Анализы следует назначать только в том случае, если они помогут врачу установить, спрогнозировать течение и исход болезни, уточнить значения результатов исследования или неучтенные индивидуальные особенности которые могут ввести врача в заблуждение, а у пациента вызвать синдром Улисса, привести к потере времени
14. Опечатки, ошибки при подготовке анализов к обработке чаще провоцируют неправильные ре­зультаты, чем технические сбои. Поэтому врач, медперсонал обязаны тщательно производить забор образцов для анализов, правильно маркировать каждый из них и каждый сопровождать реквизитными данными. На практике не редкость, что перегруженные работой больничные ла­боратории получают большое количество образцов без маркировки, не идентифицированных должным образом. Это делает анализы обременительными для больных и медперсонала, беспо­лезными, а нередко и опасными для больного.
15. Следует помнить, что референтные значения различны в каждой лаборатории. Поэтому специа­лист должен быть информирован о референтных значениях конкретной лаборатории, а также учитывать возраст, пол, расу, параметры пациента, особенности его физиологического состоя­ния (например, беременность, лактация). Как известно, нормальные значения суть обобщенные статистические данные, помогающие классифицировать пациентов или как больных, или как здоровых. Наилучшая иллюстрация этой данности - применение мультитестовых химических профилей для скрининга лиц, у которых нет данного заболевания. Возможность любых показа­телей конкретного теста оказаться измененными составляет 2-5%, вероятность наличия забо­левания при измененном скрининговом тесте, как правило, не превышает 15%. Частота изме­ненного однократно произведенного теста составляет от 1,5% (альбумин) до 5,9% (глюкоза) и до 16,6% для натрия. Основываясь на статистических ожиданиях, когда панель из 8 тестов вы­полнялась в рамках мультифазной программы здоровья, у 25% пациентов выявлялись один или несколько измененных тестовых результатов, а если панель включала 20 тестов, то у 55% пациентов обнаруживали один или более измененных результатов теста.
16. Нельзя пренебрегать влиянием лекарственных препаратов на значение лабораторных показате­лей. Клиницист должен быть в курсе, какие препараты принимает больной. Медикаментозные средства могут провоцировать и ложно-отрицательные, и ложно-положительные результаты, например, витамин С может привести к ложно-отрицательному результату теста на наличие скрытой крови в кале. Некоторые препараты комплементарной и альтернативной медицины могут дать увеличение билирубина и печеночных ферментов, а неожиданно высокий уровень дегоксина может быть следствием употребления женьшеня. Присутствие солей тяжелых метал­лов (мышьяк, свинец, ртуть и др.) в ряде китайских препаратов также может вызывать значи­тельное искажение тестовых результатов.
17. Специалист должен знать о влиянии артефактов и разного рода нарушений на появление невер­ных значений тестов. Особенно важно это учитывать при большой разнице результатов в однотипных лабораторных анализах.
18. Отрицательные данные лабораторных исследований (или любых других типов исследований) совсем не обязательно исключают клинический диагноз.