Плевральный выпот. 4 часть

Инфаркт легкого

Выпот наблюдается у 50% пациентов с инфарктом легкого.

Застойная сердечная недостаточность

ЗСН наиболее часто является причиной плеврального выпота. Отмечается в <_70% случаев. Типич­но билатеральна; <20% справа и Я 9% слева. При одностороннем или левостороннем выпоте у пациентов с ЗСН необходимо исключить инфаркт легкого.

• Нарастание плазменного В-типа натрийуретического пептида крови.

Пневмонии

Парапневмонический выпот в виде экссудата ассоциируется с абсцессом легких, бронхоэктазами и ~ 5% — с бактериальной пневмонией.

Аэробная грамотрицательная флора (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas) ассоциируется с высокой вероятностью экссудата (от 5000 до 40 000/л, высоким протеином, нормальной глю­козой, нормальной pH) и поддается антибиотикотерапии. Нечистая жидкость с положитель­ной флорой в окраске по Граму, низкая pH предполагают наличие выпота по типу эмпиемы плевры.

S. pneumoniae вызывает парапневмонический выпот в 50% случаев, особенно с положительной культурой крови.

S. aureus наблюдается в выпоте у 90% новорожденных, 50% взрослых; обычно это случаи распро­страненной бронхопневмонии.

S. pyogenes в 90% случаев; массивный выпот зеленого цвета.

Н. influenzae в выпоте у 50-75% больных.

Вирусная или микоплазменная пневмония — плевральный выпот отмечается в 20% случаев.

Болезнь легионеров — плевральный выпот у 50% больных; может быть двусторонним.

Pneumocystis jiroveci (carinii) пневмонии часто имеют соотношение ПЖ : П ЛДГ > 1,0 и ПЖ : белок плазмы <0,5.

pH < 7,0 и глюкоза < 40 мг/дл отражает необходимость проведения закрытого дренажа грудной полости, даже без увеличения чистоты жидкости.

pH 7,0—7,2 является спорным в диагностике и должен быть повторен в течение 24 часов, но трубча­тый дренаж предпочтителен при ЛДГ ПЖ в плевральном выпоте > 1000 МЕ/л. Трубчатый дре­наж также показан пациентам с гнойной инфекциеи или положительной культурой в окраске по Граму. Нормальная pH щелочная и может достигать 7,6.

Эмпиема

Обычно лейкоциты > 50 000/мкл, низкая глюкоза и низкий уровень pH. Клинический аспект возникает, когда выпот развивается во время адекватной антибактериальной терапии.

При эмпиеме Proteus mirabilis, высоком уровне аммония значение pH 18,0.

Ревматоидный выпот

Обнаруживается примерно в 70% случаев у больных РА при аутопсии.

О Экссудат обычно мутный, может напоминать молоко. «Классический» оттенок — мутная зеле­ная жидкость с нулевым уровнем глюкозы. У 80% больных < 50 мг/дл и < 25 мг/дл у 66% паци­ентов; наиболее полезны рутинные лабораторные находки. Не нарастает во время внутривенной инфузии глюкозы, что позволяет отличать РА от других заболеваний. Негнойный немалигнизи- рованный выпот, не вызванный туберкулезом или РА, всегда имеет уровень глюкозы >60 мг/дл.

• Комбинация низкого pH (обычно 7,00), низкой глюкозы и низкого С4 достоверно позволяет опре­делить ревматоидный выпот.
• Титр РФ 2= 1: 320 или 2= титра плазмы достоверно свидетельствует о ревматоидном плеврите.
• Клетка РА могут быть обнаружены.
• Пункционная биопсия обычно показывает неспецифическое хроническое воспаление, но может характеризовать ревматические узелки микроскопически. Треть случаев приходится на парен­химатозные легочные заболевания (например, интерстициальный фиброз).

Другие лабораторные находки ревматоидного артрита могут быть обнаружены (см. главу 10).

Уровень белка > 3 г/дл.

Нарастание ЛД (выше чем в плазме) обычно обнаруживается при других хронических плевральных выпотах и не используется для дифференциальной диагностики.