Легочные инфекции

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого — это локализованный некротический очаг > 2 см в диаметре в паренхиме лег­кого.

Вызывают бактерии (включая бациллы туберкулеза): анаэробные бактерии в ^ 90% случаев, обыч­но полимикробные; аэробные бактерии в 50% случаев, как правило, с анаэробными; только аэробные бактерии в 10% случаев. Также Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani, гри­бы и др.

При остром абсцессе (симптомы менее 2 недель) менее вероятны наличие сопутствующей неоплаз­мы и инфекции наиболее вирулентными организмами (например, S. aureus).

Хронический абсцесс (> 4 недель): наиболее вероятно наличие неоплазмы или другой более виру­лентной микрофлоры.

• Мокрота: обильная, грязного цвета, гнойная, может быть с примесью крови, содержит эластич­ные нити.

Гнилостная мокрота патогномонична для анаэробной инфекции

• Окрашивание по Граму в диагностике — наличие полиморфноядерных нейтрофилов с широкой вариацией грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
• Цитологическое исследование для выявления малигнизированных клеток.

Культуры крови могут быть положительны в острой стадии.

Нарастание лейкоцитов в острой стадии (15 000-30 000 мкл).

Нарастание СОЭ.

Нормохромная нормоклеточная анемия в хронической стадии.

Альбуминурия быстро развивается.

Находки сопутствующих заболеваний, особенно бронхогенной карциномы у ^ 12% пациентов; так­же аспирационная пневмония, алкоголизм, лекарственная реакция, септический эмбол, состоя­ние после аборта, кокцидиоидомикоз, амебный абсцесс, туберкулез.

Ассоциация с эмпиемой в 30% случаев.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез — это заболевание, вызванное гиперчувствительно­стью бронхиального дерева с колонизацией Aspergillus fumigatus.

• Выявление микроорганизмов в мокроте и БАЛЖ.

Серологические тесты.

Лабораторные находки в результате ассоциированных состояний (например, бронхиальная астма, бронхоэктазы, фиброз мочевого пузыря).

Пневмония

Причины

Бактерии:

S. pneumoniae — причина 60-70% случаев бактериальной пневмонии у госпитализированных. Мо­жет вызывать I 25% госпитальноассоциированных случаев пневмонии. Культуры крови поло­жительны в 25% нелеченных случаев во время первых 3—4 дней.

Staphylococcus вызывает < 1% всех острых бактериальных пневмоний, чем таковых вне больницы, но наиболее часто — после купирования гриппа; может быть вторичным по отношению к кори, муковисцидозу, длительной антибактериальной терапии, лейкемии, коллагеновым болезням. Быстротекущие случаи нозокомиальной пневмонии. Бактериемия у < 20% пациентов.

Н. influenzae — событие в первые 6-24 месяца у детей; редко у взрослых, кроме мужчин средних лет с хроническими заболеваниями легких и/или алкоголизмом, а также у пациентов с иммуно­дефицитом (ВИЧ, множественная миелома, хроническая лимфоцитарная лейкемия). Может скрывать пневмококковую пневмонию; может быть изолированной с S. pneumoniae.

Klebsiella pneumoniae — причина 1% первичных бактериальных пневмоний, особенно у алкоголи­ков, и верхнедолевой пневмонии; вязкая красно-коричневая (как желе) мокрота типична. Гемо- ультура положительна в 25% случаев. Лейкоциты варьируют.

Другие грамотрицательные бациллы (например, Enterobacter, Е. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) обычно являются причиной госпитальной пневмонии, но и внегоспитальной тоже.

Бациллы туберкулеза.

Другие (например, стрептококк, туляремия, чума).

Legionella pneumophila.

Mycoplasma pneumoniae наиболее типична для молодых людей (например, солдаты).

Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci.

Вирусы (например, гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус, эхови- рус, вирус Коксаки, реовирус, цитомегаловирус, ECHO 16, простого герпеса, хантавирус).

Риккетсии — Q-лихорадка наиболее обычна в эндемичных районах; тиф.

Грибы (например, Pneumocystis jiroveci [carinii], Histoplasma, Coccidioides в целом; бластомицеты, аспергиллез).

Протозои (например, Toxoplasma).

Лабораторные находки

• Мокрота, содержащая некоторое число лейкоцитов при бактериальной пневмонии. Окрашива­ние по Граму показывает ряд микроорганизмов при бактериальной пневмонии (например, пнев­мококки, стафилококки). Культура мокроты на бактерии. Мокрота, содержащая многие орга­низмы и лейкоциты в мазке, но не патогены в аэробной культуре, может отражать аспираци- онную пневмонию.

Чувствительность культуры мокроты достигает 25-50%.

• Во всех случаях пневмонии культура крови и мокроты в мазке, окрашенном по Граму, должна быть оценена на восприимчивость к антибактериальной терапии. Оптимальная специфичность мокроты показывает >25 полиморфноядерных нейтрофилов и ^ 5 сквамозных эпителиальных клеток/гиалиновых цилиндров (10-кратное увеличение), но > 10 полиморфноядерных нейтрофи­лов и < 25 эпителиальных клеток могут быть определяющими в специфичности мокроты. Число > 25 эпителиальных клеток показывают неудовлетворительную специфичность для мазков из рото­глотки, и не должно рассматриваться как культура. Если хорошая специфичность мокроты пред­полагается, последующие диагностические микробиологические тесты обычно не требуются.

Назофарингеальный аспират может идентифицировать S. pneumoniae с несколькими ложно­положительными находками, но S. aureus и грамотрицательные бациллы часто обусловливают ложно-положительные находки.

При Н. influenzae пневмонии культура мокроты отрицательна у > 50% пациентов с положительной культурой крови, плеврального выпота, ткани легкого, и может быть представлена в мокроте да­же в отсутствие болезни.

• Транстрахеальная аспирация (пункция крикотрахеальной мембраны) позволяет быстро и наи­более точно поставить диагноз.
• Защищенная бронхоскопия и БАЛЖ имеют высокую чувствительность.
• Диагностическая картина легких для определения специфичных этиологических агентов явля­ется руководством к выбору антибактериальной терапии, особенно у критически больных детей, р
• Открытая биопсия легких — золотой стандарт с точностью до 97%, но имеет осложнения в 10% случаев. Плевральный выпот, который аспирирован, должен быть также окрашен по Граму для определения культуры.
• Респираторные патогены, изолированные из крови, плевральной жидкости или транстрахеаль­ного аспирата (кроме больных с хроническим бронхитом) или идентифицированные путем бак­териального полисахаридного антигена в моче, могут содержать этиологический антиген.
• Антиген к типу В S. pneumoniae, Н. influenzae или Legionella pneumophila могут помочь.