Как поставить диагноз на практике

Рассматривая конкретный клинический случай, врач строит ряд предположений о характере и при­роде состояния у данного больного, а затем перехо­дит к формулированию рабочего диагноза и не­скольких альтернативных диагнозов — таким обра­зом, проводится дифференциальная диагностика. Хотя можно было бы составить перечень всех воз­можных причин, вызвавших жалобы пациента (т.е., провести вероятностный дифференциальный диагноз), опытный клиницист проводит диффе­ренциальный диагноз одновременно с разных по­зиций:

—       вероятностной (т.е., вначале рассматривается возможность тех заболеваний, которые более веро­ятны);

—       прогностической (т. е., вначале рассматрива­ются заболевания с наиболее серьезными послед­ствиями неправильного диагноза);

—       прагматической (т.е., вначале рассматривают­ся те заболевания, которые лучше всего отвечают на лечение).

Затем клиницист уточняет диагностическую гипотезу, иногда опираясь на «подсказки», которые он берет из данных анамнеза и физикального ос­мотра, и нередко — на результаты лабораторных или рентгенологических тестов (методов обследо­вания). При этом врач старается снизить уровень неопределенности (которая присутствует всегда), чтобы можно было выбрать метод лечения, наибо­лее всего соответствующий данной ситуации.

Первый шаг на этом пути — разобраться в кон­цепции вероятности. Вероятность отражает правдо­подобие гипотезы. Тем самым она отражает относи­тельную частоту, с которой вероятно возникновение данного события. Если говорить о постановке диаг­ноза, то вероятность — это количественное выраже­ние степени уверенности/неуверенности клиници­ста в данном диагнозе. Когда мы выражаем клини­ческое суждение в таких субъективных терминах как «возможно» или «вероятно», это всего сопря­жено с определенной неточностью и неправиль­ным пониманием. Уверенность в том, что данное заболевание имеется, обозначается как вероят­ность, равная единице. Уверенность в том, что дан­ное заболевание отсутствует, обозначается как ну­левая вероятность. Суждение врача о наличии или отсутствии заболевания обычно находится между этими крайними вариантами. Естественно, оценка вероятности основана на разных источниках дан­ных, которые различаются по своей достоверности и возможности применения к конкретному паци­енту. Сюда относится и клинический опыт врача (те пациенты, которых он запомнил), и научные ис­следования, и популяционные эпидемиологиче­ские исследования. Следовательно, каждой данной величине вероятности присуща некоторая степень неуверенности, и то, насколько мы можем пола­гаться на конкретную величину вероятности, в большой степени зависит от данных, на которых такая вероятность зиждется.

Номограмма для отношений правдоподобия

Чтобы в процессе постановки диагноза свести неопределенность к минимуму, необходимо пройти 4 этапа. Первый этап: врач начинает с оценки веро­ятности на основе первоначального клинического впечатления. Эта стартовая точка подкрепляется претестовой (или априорной) вероятностью и пред­ставляет собой некое значение от нуля до единицы, которое отражает вероятность заболевания. Напри­мер, клиницист, под наблюдением которого нахо­дится большая группа больных сахарным диабетом, может решить, что вероятность сахарного диабета у 55-летнего пациента с жалобами на полиурию, по­лидипсию, снижение массы тела и слабостью равна 0,70 (т.е., если бы людей с такими жалобами было 100, то у 70 из них был бы сахарный диабет).

Второй этап: врач определяет «порог» вероятно­сти лечения. Порог вероятности лечения — это веро­ятность, при которой не имеет значения, проводится лечение или нет. При оценке порога вероятности ле­чения учитываются затраты (не только в денежном выражении) и преимущества проведения терапии или воздержания от нее. Поскольку вероятность от­ражает отсутствие уверенности в наличии или отсутствии заболевания, то неизбежно, что некоторые лица, у которых болезни на самом деле нет, будут по­лучать терапию, а другие, у которых болезнь на са­мом деле есть, лечения не получат.

Третий этап: если претестовая вероятность пре­вышает пороговую, то врач решает назначить лече­ние, если же она меньше порога вероятности, то врач решает воздержаться от него. Если клиницист не может с достаточной степенью уверенности су­дить о наличии или отсутствии заболевания, он мо­жет приступить к проведению дополнительных тестов, чтобы повысить степень уверенности.

Четвертый этап включает сбор информации, по­лученной в ходе теста, и ее использование для кор­рекции претестовой вероятности. Такая скорректи­рованная, или посттестовая, вероятность, в свою очередь, может служить новой претестовой вероят­ностью для следующего этапа проверки гипотезы.

Пороговая вероятность лечения зависит от эф­фективности лечения в реальной клинической практике, включая его побочные действия. В целом, порог вероятности лечения обычно низкий, если лечение приносит пациентам с конкретным заболеванием большую пользу и/или если риск того, что лечение не принесет вреда лицам, не стра­дающим данным заболеванием. Сходным образом, порог вероятности лечения обычно высок, если ле­чение сопровождается высоким риском для лиц без заболевания и/или приносит небольшую поль­зу больным. Например, эндокринолог, обследуя па­циента со случайно найденной микроаденомой гипофиза, прежде чем рекомендовать хирургиче­ское вмешательство, должен достичь высокой сте­пени уверенности в наличии гиперпродукции ка­кого-либо гормона, иначе есть большой риск при­чинить вред здоровью пациента, у которого на самом деле нет заболевания, по сравнению с той пользой, которое вмешательство даст пациенту с заболеванием. Те же принципы применимы и к диагностическому обследованию. Существует порог тестирования, который определяется как ве­роятность заболевания, при которой безразлично, будет или не будет проведен конкретный тест. В за­висимости от обстоятельств, может быть принято решение назначить терапию без проведения данно­го теста или решение вообще не проводить тест и полностью проигнорировать некие исходные данные, послужившие началом «проблемы».