1. Одышка — один из наиболее частых симптомов при обращении за медицинской помощью. Распознавание типа одышки имеет важное диагностическое значение. Ортопноэ,
    или одышка в положении лежа, а также пароксизмальная ночная одышка обычно бывает обусловлена венозным застоем в легких. Платипноэ, или одышка в положении сидя, чаще всего связана с внутрисердечным или внутрилегочным шунтированием крови и нейромышечными расстройствами в мышцах грудной клетки. Трепопноэ, или
    одышка в положении лежа на боку, как правило, наблюдается при застойной сердечной недостаточности. Даже если больной не жалуется на
    одышку, ее можно заподозрить при наличии других симптомов: затрудненного дыхания, втяжения межреберных промежутков, слышимых на расстоянии хрипов, раздувания крыльев носа.
  2. Спирометрия должна включать объем форсированного выдоха за первую секунду (OФB1), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), общую емкость легких (ОЕЛ) и диффузионную способность легких, определенную по окиси углерода (DLco). При умеренной и выраженной одышке ОФВ1 и МВЛ составляют 25-40% должного уровня. При значениях ОФВ1 и МВЛ в 15% от должных величин одышка обычно присутствует и в покое. При обструктивтых заболеваниях легких отмечается соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%. Если отношение ОФВ1/ФЖЕЛ более 70%, следует заподозрить рестриктивные нарушения, используя для их подтверждения такие дополнительные тесты, как определение ОЕЛ и DLco. Функциональные легочные тесты используются также при диагностическом
    поиске одышки в связи с патологическими находками во время рентгенографии грудной клетки.
  3. Для определения истинного насыщения гемоглобина кислородом используется прямое измерение насыщения крови кислородом методом оксиметрии. Значения, обычно получаемые при проведении рутинного газового анализа крови, являются рассчитываемыми величинами исходя из парциального давления кислорода (РОг), pH и температуры тела. Эта расчетная величина при наличии монооксида углерода или патологических видов гемоглобина не отражает истинного насыщения гемоглобина кислородом.
  4. Если после стандартного исследования ФВД этиология одышки не выяснена, а РО2 в артериальной крови (РаО2) в покое нормально, рекомендуется провести исследование ФВД с нагрузочными пробами. Они предназначены для определения способности системы переноса кислорода (сердце, легкие, дыхательные мышцы) обеспечить необходимое повышение доставки кислорода к тканям при нагрузке. Кроме того, при нагрузочных пробах возможно развитие бронхоспазма, не выявляемого в покое. Для задания контролируемой нагрузки обычно используются велоэргометр или тредмил. При этом определяют обычные показатели ФВД, минутную вентиляцию легких (Ve), потребление кислорода (V02)/(Vco2), выделение углекислого газа (Усог), частоту сердечных сокращений (ЧСС).
  5. К патологическим состояниям, ограничивающим способность сердца при необходимости повышать сердечный выброс, относятся некоторые клапанные пороки, снижение сократимости или сократительной массы миокарда, заболевания перикарда, затрудняющие диастолическое наполнение желудочков. При исследовании ФВД с нагрузочными пробами у больных с синдромом фиксированного сердечного выброса патологические изменения проявляются неспособностью повышения с началом физической нагрузки или сниженным соотношением Уо2/ЧСС. Оба эти нарушения обусловлены уменьшением ударного объема сердца.
  6. При различных тревожных невротических состояниях часто развиваются психогенная одышка и гипервентиляция. Одышка непостоянна, не связана с физической нагрузкой и обычно наблюдается у больных до 40 лет. Она может сопровождаться головокружением, нарушением концентрации, сердцебиением и утомляемостью. Стандартные и нагрузочные функциональные тесты в норме.
  7. Хотя катетеризация сердца остается “золотым стандартом” диагностики внутрисердечного шунтирования крови и легочной гипертензии, для этих целей могут быть использованы и некоторые менее инвазивные методы.
    К ним относятся “пузырьковая” эхокардиография для выявления внутрисердечных шунтов и перфузионное сканирование легких с раздельным определением излучения в мозге и в почках, позволяющим рассчитать количество частиц, шунтировавших через расширенные сосуды легких
  8. Легочная гипертензия бывает первичной (неизвестной этиологии) и обусловленной множественной тромбоэмболией легочной артерии. Могут выявляться признаки правожелудочковой недостаточности, в том числе усиление второго тона над легочной артерией, постоянное расщепление второго тона, усиленная пульсация предсердечной области. Диагноз подтверждают катетеризацией правых отделов сердца.
  9. Обструкция крупных дыхательных путей по отношению к трахее и главным бронхам может быть внутренней или внешней. Чаще всего внешняя обструкция обусловлена опухолями шеи, средостения или большим зобом. Внутренняя обструкция также может быть обусловлена опухолями, однако всегда следует исключать наличие инородных тел.
  10. Слабость дыхательных мышц может быть обусловлена дисфункцией двигательных нервов, нервно-мышечных синапсов или непосредственно мышечных клеток. Более полное объяснение механизмов слабости дыхательных мышц приводится в алгоритме по гиперкапнии.
  11. Пневмоторакс может развиваться спонтанно или в результате травмы. Спонтанный пневмоторакс возникает чаще всего при муковисцидозе или спонтанно у молодых людей, но может также наблюдаться при пневмонии, обусловленной Staphylococcus aureus, хронических заболеваниях легких, ту- р^кулезе легких, астме, интерстициальных забо­леваниях легких (например, при саркоидозе), зло­качественных опухолях, эндометриозе, синдроме Марфана.
  12. Интерстициальные заболевания легких ха­рактеризуются диффузным поражением легочной паренхимы, не сопровождающим­ся обструкцией дыхательных путей. К наиболее часто встречающимся интерстициальным заболе­ваниям легких относятся идиопатический фиброзирующии альвеолит, поражение легких при рев­матоидном артрите, саркоидоз и различные пневмокониозы. Во всех случаях выявляется одышка при физической нагрузке, которая обыч­но развивается раньше каких-либо изменений со стороны показателей ФВД. На начальных этапах заболевания изменения при рентгенографии груд­ной клетки могут быть невыраженными, однако в дальнейшем признаки поражения паренхимы, как и снижения объема легочной ткани присутствуют у большинства больных.
  13. Прогрессирующая одышка при физических нагрузках — обычное проявление сердеч­но-сосудистых заболеваний. Эхокардиография и рентгенологические изменения размера и конфигурации сердца помогают выяснить причи­ну заболевания (клапанные дефекты, поражения миокарда или перикарда). Иногда для подтвер­ждения диагноза может потребоваться катетериза­ция сердца.

Алгоритм диагностики при одышке