- Боль в груди — одна из самых частых жалоб, с которыми больные обращаются к врачу. Хотя причина боли может быть и ясной, но у значительного числа больных боль в груди бывает необычной. Так как ее причина может оказаться совершенно банальной, но может угрожать жизни, то все больные, предъявляющие эту жалобу, подлежат тщательному и всестороннему обследованию. Любая структура грудной клетки, за исключением паренхимы легких и висцеральной плевры, легко реагирует на болевой раздражитель. Механизм боли при ишемии миокарда не вполне ясен, но считается, что она возникает из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
- У больного с жалобами на боль в груди крайне важно вовремя диагностировать ишемию миокарда. Указания в анамнезе на такие «типичные» проявления ишемии, как боли за грудиной давящего или сжимающего характера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, плечи или медиальную поверхность одного или обоих предплечий, требуют проведения тщательного обследования. Кроме того, должна настораживать боль, появляющаяся во время физической нагрузки, после обильной еды или на фоне сильных эмоций. Боль в покое, особенно по ночам, также может быть связана с ишемией из-за спазма коронарных артерий. Больные с факторами риска должны быть обследованы на ишемическую болезнь сердца, даже если боль в груди у них не типична для стенокардии. К факторам риска относятся пожилой возраст, неблагоприятный семейный анамнез, гиперлипидемия, артериальная гипертония, курение и сахарный диабет.
- Самым надежным ферментным индикатором инфаркта миокарда до последнего времени считалась креатинфосфокиназа (КФК). Повышение сывороточной активности ее специфической миокардиальной фракции (КФК-MB) патогномонично для повреждения миокарда. Активность КФК-MB повышается через 1-3 часа после возникновения инфаркта миокарда, достигает пика между 12-14 часами, обычно возвращаясь к норме в течение 36 часов. Учитывая это, периодический контроль активности КФК-MB в крови должен начинаться как можно раньше после начала ангинозного приступа. Сердечный тропонин I (cTn I) — чрезвычайно чувствительный индикатор повреждения миокарда. Он обнаруживается в крови спустя минуты после начала инфаркта, и потому — самый ранний из имеющихся в настоящее время маркеров инфаркта миокарда. Определение cTn I является методом выбора и может заменить определение активности КФК-MB в качестве ферментного индикатора повреждения мышцы сердца. В течение 1-3 суток после развития инфаркта миокарда также повышается сывороточная активность аспартатами-нотрансферазы (АсАТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). К их определению можно прибегать в тех случаях, когда лабораторные исследования начаты после того, как пик активности КФК-МВ уже прошел и содержание ее нормализовалось.
- При подозрении на ишемическую природу болей в груди, но отсутствии специфических изменений на электрокардиограмме или активности ферментов необходимо провести нагрузочные пробы. Стандартное исследование на бегущей дорожке предусматривает постепенное увеличение нагрузки до достижения частоты сердечных сокращений в пределах 80-85% от рассчитанной максимальной. Депрессия сегмента ST электрокардиограммы на 1-2 мм во время проведения пробы говорит об ишемии миокарда в 75% случаев. Считается, что снижение сегмента ST больше чем на 2 мм увеличивает этот показатель до 95%. Чувствительность пробы с бегущей дорожкой может быть значительно снижена при исходных изменениях ЭКГ, вызванных приемом препаратов наперстянки, гипертрофией левого желудочка сердца (ГЛЖ), гипервентиляцией, блокадой левой ножки пучка Гиса, пролапсом митрального клапана или иными нарушениями проводимости. В таких случаях требуется применение других, более чувствительных методов оценки состояния миокарда, например, радионуклидных или эхокардиографических. Проведение нагрузочной пробы с таллием представляет собой стандартный тест на тредмиле, выполняемый после введения больному радиоактивного таллия. Таллий не поглощается плохо перфузируемыми участками миокарда, что повышает чувствительность нагрузочной пробы и способствует правильной интерпретации ее результатов при исходно измененной ЭКГ. В последнее время полезным инструментом диагностики ишемической болезни сердца стала стресс-эхокардиография. Метод сочетает проведение стандартной нагрузочной пробы на бегущей дорожке с последующим выполнением эхокардиографического исследования. Стресс-эхокардиография позволяет точно определять наличие и локализацию ишемизированных участков миокарда. В опытных руках стресс-эхокардиография может заменить пробу с таллием, что позволяет избежать введения больному радиоактивного изотопа. Холтеровское мониторирование позволяет установить, проявляется ли боль, которую больной испытывает в покое, ишемическими изменениями ЭКГ. Ожидаемое в будущем усовершенствование методов магнитно-резонансной томографии, а также позитронно-эмиссионной томографии позволит в еще большей степени повысить качество диагностики ишемии миокарда.
