- При заболеваниях органов грудной клетки боль часто возникает в верхней половине живота. Первичное обследование должно ЩЙйэчать проведение обычной рентгенографии легких и снятие ЭКГ для исключения внутриторакальных причин появления болей в животе.
- Обзорная рентгенограмма брюшной полости — это простой и недорогой скрининговый тест, позволяющий получить большое количество информации об источнике болей в верхней части живота. Несмотря на то, что только 20% камней в желчном пузыре являются рентгенопозитивными, их выявление на обзорной рентгенограмме позволяет поставить диагноз. На обзорном снимке брюшной полости также можно обнаружить камни в почках. Увеличение печени, которое можно пропустить при физикальном обследовании гвз~за защитного напряжения мышц, можно увидеть на рентгенограмме. Кроме того, на рентгеновском снимке визуализируется наличие свободного воздуха при перфорации полого органа или расширение нетель кишечника. Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет обнаружить увеличенную селезенку, которая не пальпировалась при физикальном обследовании.
- Самой распространенной причиной острого увеличения селезенки и появления болей в левом верхнем квадранте живота (ЛВКЖ) является инфекционный мононуклеоз. К другим причинам увеличения селезенки, сопровождающегося болями, относятся закупорка сосудов, острые инфекции и инфильтративные заболевания.
- Если есть возможность, то при отрицательных результатах трансабдоминального ультразвукового исследования для установления причины болей в правом верхнем квад- ранте живота (ПВКЖ) можно выполнить эндоскопическое УЗИ.
- Повышение уровня амилазы в сыворотке не является специфичным для заболеваний поджелудочной железы, так как амилаза также присутствует в других тканях. Повышение уровня сывороточной амилазы может наблюдаться при остром панкреатите, остром холецистите, перфорации язвы и обструкции тонкой кишки и, особенно, при инфаркте кишки. Причины боли в животе, при которых необходима операция, нельзя исключить на основании повышенного уровня амилазы. Уровень липазы в сыворотке также возрастает при остром панкреатите. При этом он может оставаться повышенным еще в течение 2 недель после того, как уровень амилазы в сыворотке вернется к норме. Уровень липазы также повышается при перфорации язвы и обструкции панкреатического протока. Повышение активности трансаминаз (аминотрансфераз) сыворотки указывает на заболевание печени.
- Данные анамнеза заболевания и физикального обследования не являются решающими при постановке диагноза панкреатита, но наличие этого заболевания менее вероятно при болях в ПВКЖ. Панкреатит чаще проявляется болями в эпигастральной области, распространяющимися влево. Примерно у 30% больных с острым панкреатитом на ранней стадии заболевания уровень амилазы сыворотки может находиться в пределах нормы. Следовательно, при наличии соответствующих клинических симптомов, даже при нормальном значении амилазы, следует подозревать панкреатит.
- Возможность наличия гонококкового пе- ригепатита (синдром Фитца-Хью-Куртиса) как причины возникновения боли в ПВКЖ подчеркивает особое значение влагалищного исследования у всех пациенток с болями в животе. Этот диагноз можно заподозрить при выявлении во время влагалищного исследования болезненных придатков, а обнаружение гонококков в цервикальном мазке подтверждает диагноз.
- Гепатит и холецистит — самые частые причины возникновения болей в ПВКЖ. Если при ультразвуковом исследовании признаки острого холецистита не обнаружены, то необходимо сделать пероральную холецистофафию. Если острый холецистит не обнаружен и не подозревается из-за нормального уровня амилазы, то в конце концов может быть выполнено радионуклидное сканирование с лидофенином, меченным технецием Тс. Радионуклидное сканирование — очень чувствительный метод выявления острого холецистита.
- Несмотря на то, что заболевания верхнего отдела ЖКТ чаще всего проявляются боля- ми в эпигастральной области, они также могут вызывать появление болей в правом или левом верхнем квадранте живота Если все предыдущие диагностические исследования не позволили установить причину болей в правом или левом верхнем квадранте живота, необходимо выполнить эндоскопическое исследование верхней части ЖКТ. При наличии показаний можно сделать дополнительное эндоскопическое исследование: эндоскопическую ретрофадную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). ЭРХПГ не является первичным диагностическим методом исследования из-за стоимости и потенциальных осложнений, но оно имеет большое значение для дальнейшего обследования желчных путей и поджелудочной железы после того, как сделаны предварительные диагностические исследования. ЭРХПГ особенно важна, когда при УЗИ получена нормальная картина, но имеется отклонение от нормы результатов функциональных печеночных проб или повышенный уровень амилазы.
- Инфаркт селезенки может быть причиной появления болей в ЛВКЖ у больных с сер- повидно-клеточной анемией. Возникновение болей в ПВКЖ у таких больных, как правило, обусловлено образованием камней в желчном пузыре вследствие хронического гемолиза.
- При точно локализованной боли в животе при проведении дифференциальной диагно- (стики всегда следует принимать во внимание нейрогенные причины. Опоясывающий герпес часто начинается с выраженной локальной боли при отсутствии кожных изменений. Только при прогрессировании заболевания и появлении типичных высыпаний на коже может быть поставлен Несмотря на то, что острый аппендицит чаще всего проявляется болями в правом нижнем квадранте живота (ПНКЖ), о нем необходимo помнить при наличии болей в ПВКЖ). Боль в ПВКЖ при аппендиците возникает при ретроцекальном расположении отростка. При анализе результатов более 10000 вскрытий ретроцекальное положение аппендикса было обнаружено в 64% случаев. Подобная частота ретроцекальной локализации отростка подчеркивает важность ректального исследования у всех больных с болями в животе.
