- Несмотря на то, что увеличение размера живота чаще всего связано с асцитом, оно также бывает следствием целого ряда различных заболеваний. Ожирение, большие кисты яичников, гематомы, новообразования в брюшной полости и обструкция кишечника могут симулировать асцит. Больные с асцитом жалуются на увеличение размера одежды, ощущение напряженности или выпячивания живота, боли в пояснице или появление пупочной или паховой грыжи. При асците физикальное обследование выявляет выбухание боковых отделов живота и выпячивание пупка.
- При содержании менее 1,5 л свободной жидкости в полости живота при физикальном исследовании эти признаки трудно обнаружить. Наличие жидкости в брюшной полости подтверждает флюктуация и притупление при перкуссии, изменяющееся при перемене положения больного. Притупление при перкуссии центральной части живота больного, находящегося в коленно-локте-вом положении, позволяет предположить наличие до 400 мл свободной жидкости. При ожирении этот тест достаточно чувствителен. Цирроз является самой частой причиной асцита, составляя почти 80% всех случаев. К другим распространенным причинам асцита относятся застойная сердечная недостаточность (ЗСН), злокачественные образования и туберкулез. Более чем в 90% случаев основной причиной асцита является одно из этих четырех заболеваний.
- При подозрении на асцит необходимо сделать диагностический парацентез. Следует откачать не менее 55 мл жидкости и исследовать ее клеточный состав, окрасить по Граму, сделать посев и определить уровень альбумина. Одновременно с парацентезом нужно определить уровень альбумина в сыворотке крови для расчета градиента концентрации альбумина в сыворотке и асцитической жидкости (ГАсАа). Если ГАсАа низкий (<1,1 г/дл), могут потребоваться дополнительные исследования, включая цитологическое исследование, окраску кислотным красителем, посев на микобактерии и определение уровня амилазы. Удаление мутной жидкости может указывать на наличие воспалительных клеток, связанных с инфекцией, или хилезного асцита, при котором значительно повышен уровень триглицеридов. Всегда следует делать посев жидкости (по 10 мл в каждую из двух пробирок для посева крови) во время парацентеза, а при получении мутной жидкости также необходимо определять уровень триглицеридов (см. п. 9).
- ГАсАа определяется вычитанием концентрации альбумина в асцитической жидкости из концентрации альбумина в сыворотке крови. Если ГАсАа более 1,1 г/дл, наиболее
вероятной причиной асцита является портальная гипертензия. При высоком содержании альбумина в асцитической жидкости и соответственно низком ГАсАа (< 1,1 г/дл), наиболее вероятной причиной асцита служат новообразование, панкреатит и туберкулез. - Синдром Мейгса (Meigs’ syndrom) представляет собой сочетание асцита с низким (уровнем белка и гидроторакса с опухолями яичника. Чаще всего сопровождающий кистаденомы яичника, синдром Мейгса впервые был описан при фиброме.
- К развитию асцита может привести туберкулезный перитонит. Микобактерии обнаруживаются при окраске кислотным красителем и посеве асцитической жидкости. Повышенное содержание лейкоцитов в асцитической жидкости (>250/мл) — надежный признак туберкулеза, но оно также наблюдается при других инфекциях и злокачественных образованиях.
- Спонтанный бактериальный перитонит встречается примерно у 10% больных с циррозом печени и асцитом. В двух третях случаев инфицирующим микроорганизмом является грамотрицательная Escherichia coli. Встречаются также пневмококк, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae и анаэробные
микроорганизмы. Механизм инфицирования неизвестен, но предполагают, что может происходить “самозаражение” за счет выхода бактерий из кишечника или гематогенного бактериального обсеменения асцитической жидкости. - Некоторые признаки наличия злокачественного образования в брюшной полости можно обнаружить при анализе асцитической жидкости. Кровянистая асцитическая жид-
кость чаще всего указывает на опухоль, однако может наблюдаться и при туберкулезном асците, панкреатите, травме живота, эндометриозе и перфорации полого органа. Высокое содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) указывает на злокачественное образование в брюшной полости. Коэффициент отношения ЛДГ асцитической жидкости к ЛДГ сыворотки имеет большее значение, чем изолированное определение ЛДГ; если его величина превышает 0,6, то это подозрительно на наличие злокачествен-
ного образования. Однако в 15% случаев асцита при циррозе печени может обнаруживаться повышение коэффициента соотношение ЛДГ в отсутствие злокачественного образования. В асцитической жидкости необходимо определять содержание других опухолевых маркеров, включая раковый эмбриональный антиген (РЭА). Уровень РЭА увеличивается только в половине случаев асцита, обусловленного опухолью, но его повышение крайне характерно для наличия опухоли. Проведение влагалищного и ректального исследования у больных с асцитом остается важным и может помочь в диагностике новообразования. К другим исследованиям, необходимым для установления опухолевой этиологии асцита, относятся ультразвуковое исследование, КТ и лапароскопия. - Хроническое заболевание поджелудочной железы может привести к появлению выраженного асцита. Асцитическая жидкость содержит большое количество амилазы, значения которой могут превышать 20 000 единиц Сомоги. Панкреатический асцит встречается примерно в 3% всех случаев асцита и, как правило, сочетается с алкогольным или травматическим поражением поджелудочной железы.
- При получении мутной жидкости при парацентезе следует незамедлительно определить содержание триглицеридов. Повышение уровня триглицеридов специфично для хилезного асцита. Хилезный асцит в 30% случаев возникает при злокачественном образовании. Причиной других 30/о являются различные воспалительные состояния, включая инфекции. Оставшиеся случаи возникают вследствие врожденных Решений, травм, лимфангиэктазии или являются идиопатическими.
- Асцит с высоким содержанием белка в жидкости может сочетаться с микседемой. Асцитическая жидкость может приобретать тяеобразный характер. Микседема, в свою очередь, может вызывать гипоонкотическии асцит с низким ГАсАа вследствие развивающейся застойной сердечной недостаточности. В любом случае асцит, как правило, быстро разрешается после начала заместительной терапии гормонами щитовидной железы.
- Существует множество причин асцита у больных СПИДом. Несмотря на то, что асцит может быть следствием самой ВИЧ-инфекции, его наличие у этих больных наиболее вероятно связано с имеющимися заболеваниями печени, такими как цирроз, хронический гепатит В, гепатит С, алкоголизм, а также другими инфекционными заболеваниями, включая туберкулез, кокцидиоидомикоз, микроспоридию, гистоплазмоз, бациллярный ангиоматоз и пневмоцисты.
