- Если выявлен абсолютный ретикулоцитоз (см. “Нормоцитарная анемия”, пп. 1,2), необходимо заподозрить гемолиз до обследования с дальнейшей оценкой, поскольку кровопо- теря и недостаточность костного мозга относятся к значительно более частым причинам нормоци- тарной анемии, чем гемолиз. Очень важно визуальное исследование мазка периферической крови (см. “Нормоцитарная анемия”, п.З). Наличие гемолиза можно подтвердить лабораторными исследованиями (см. “Нормоцитарная анемия”, п.4). При гемолитической анемии из лизированных эритроцитов высвобождается ЛДГ, уровень которой в результате повышен. Непрямой или неконъюгированный билирубин повышается при гемолизе. Содержание гаптоглобина снижается, так как гемоглобин, высвобождаясь из лизированных эритроцитов, образует комплекс с гаптоглобином. Гемоглобин и гемосидерин можно определить в моче. Эти исследования необходимо использовать в первую очередь для подтверждения вероятности гемолиза перед дальнейшим обследованием. Последующая диагностика должна быть направлена на клинические симптомы, например, при обнаружении серповидных клеток в мазке периферической крови молодого темнокожего пациента можно исключить из плана обследования пробу Кумбса.
- Прямая проба Кумбса представляет собой исследование, при котором человеческие эритроциты приводятся в соприкосновение глобулиновым реагентом кроличьей или козьей античеловеческой сыворотки. Эритроциты впоследствии оценивают по наличию агглютинации. Если поверхность эритроцита покрыта IgG, агглютинация запускается реагентом, содержащим анти-IgG, и результат исследования оказывается положительным. Антитела IgM реагируют более активно с эритроцитами на холоде, поэтому заболевание было названо болезнью Холодовой агглютинации. В прямой пробе Кумбса обычно не определяют эритроциты, покрытые IgM, из-за сниженного сродства IgM поверхности эритроцитов при 37 С. При опосредованной IgM иммунной гемолитической анемии результаты прямой пробы Кумбса как правило оказываются отрицательными. При заболевании, опосредованном IgM, обычно можно определить комплемент (СЗ и С4) посредством непрямой пробы Кумбса.
- Положительная прямая проба Кумбса указывает на то, что в сыворотке пациента имеются антитела, направленные против его собственных эритроцитов.
- Отрицательная прямая проба Кумбса показывает, что гемолиз не связан с иммунными механизмами, хотя примерно у 10% пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией результаты прямой пробы Кумбса оказываются отрицательными. Неиммунными причинами гемолитической анемии могут быть физическое повреждение эритроцитов и патология самих эритроцитов, которые приводят к гемолизу.
- Гемоглобинопатии, включая серповидно-клеточную анемию и талассемию, также могут (стать причиной гемолитической анемии.
- При серповидно-клеточной анемии клетки необычной формы быстро выводятся ретикулоэндотелиальной системой. Талассемия представляет собой наследственную анемию, характеризующуюся количественным уменьшением синтеза одной или более цепей глобина, что приводит к несбалансированному синтезу цепей глобина. При талассемии разрушение эритроцитов происходит вследствие преципитации аномального гемоглобина (с образованием телец Гейнца) и повышения осмотической ломкости эритроцитов. Наиболее тяжелый гемолиз развивается при большой b-талассемии.
- При микроангиопатической гемолитической анемии основная причина фрагментации эритроцитов - отложение фибрина.
- Некоторые инфекционные возбудители способны вызывать тяжелый гемолиз, либо за счет паразитирования в эритроцитах, либо за счет непрямого действия, что можно видеть при клостридиальной инфекции.
- Химические вещества, такие как бензол и медь, могут оказывать прямое гемолитическое действие на эритроциты. Полагают, что гемолиз при болезни Вильсона-Коновалова обусловлен токсичностью меди.
- Гиперспленизм может привести к гемолизу нормальных эритроцитов (“Спленомегалия”, п.4).
- Форма эритроцитов при шпоровидноклеточной анемии обуславливет их улавливание и разрушение ретикулоэндотелиальной системой. Шпоровидные эритроциты наиболее часто обнаруживаются у пациентов с тяжелым циррозом.
- (Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) представляет собой приобретенный (внутриклеточный дефект эритроцита с повышенной чувствительностью к опосредованному комплементом гемолизу. Ключом к диагностике служит снижение лейкоцитарной щелочной фосфатазы и гемосидеринурия. Для диагностики можно использовать либо пробу Хема, либо сахарозную пробу. Проба Хема малочувствительна и не позволяет выявить всех пациентов, страдающих ПНГ. Сахарозная проба более чувствительна, но менее специфична (см. п. 5 “Панцитопения”).
- (Наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз и стоматоцитоз относятся к аутосомно-доминантным болезням, при которых плохая деформационная способность мембраны эритроцитов приводит к разрушению их селезенкой.
- (Причиной внутренних аномалий эритроцитов служат дефекты их ферментов и гемоглобинопатии. Как те, так и другие приводят к преждевременному разрушению эритроцитов.
- Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа (Г-6-ФД) является ферментом, который защищает (эритроцит от окислительного воздействия. Дефицит Г-6-ФД наследуется сцепленным с Х-хро- мосомой и обнаруживается у 10-15% темнокожих в Америке. Гемолитическая анемия возникает при дефиците Г-6-ФД только если индивид подвергается стрессовому воздействию окружающей среды, такому как лекарства или инфекции. Лекарственные препараты, способные привести к гемолизу у пациентов с дефицитом Г-6-ФД, включают антималярийные(примахин, хлороквин). сульфаниламиды менять в умеренных дозах), нитрофураны, хлорамокислении гемоглобин преципитирует с образованием (дапсон), антигельминтозные, анальгефеникол, аналоги витамина К и конские бобы.
