- Вклинение ствола мозга является наиболее грозной причиной нарушения сознания. Объемные образования или генерализованный отек головного мозга вызывают повышение внутричерепного давления. При этом может произойти смещение диэнцефальных структур вниз. Это смещение приводит к сдавлению среднего мозга в вырезке намета мозжечка (центральное вклинение) или крючка головного мозга (вклинение крючка). К вклинению может также привести удаление некоторого количества цереброспинальной жидкости во время люмбальной пункции на фоне высокого внутричерепного давления. Поэтому у больных с нарушенным сознанием люмбальная пункция должна проводиться после КТ. Исключением являются экстремальные ситуации (например, подозрение на бактериальный менингит). Признаками вклинения являются быстрое угнетение сознания, глубокое дыхание, зевота и периодическое дыхание. Зрачки могут сначала сужаться до точечного размера. Затем один или оба зрачка могут расшириться. Если не предпринять срочных лечебных мер, неизбежно наступает необратимое повреждение головного мозга или его смерть.
- Любые повреждения, непосредственно касающиеся среднего мозга, вызывают угнетение сознания. К ним относятся редкие опухоли стволовых структур, ишемия и дегенеративные заболевания центральной нервной системы. Больные могут бодрствовать, но быть ареактивными. Такое состояние называется “замкнутым” (или "locked-in*)синдромом. В этом случае все двигательные проводящие пути блокированы, что чаще бывает при ишемическом или геморрагическом инсульте в основании варолиева моста. Больные могут ощущать все внешние раздражения, но реагировать на них только движением глаз.
- Самой распространенной причиной нарушения сознания являются лекарственные препараты. Чаще всего это седативные средства, этиловый спирт, транквилизаторы и все наркотики. Снижению уровня сознания также способствуют трициклические антидепрессанты, литий, кортикостероиды, противосудорожные препараты, тяжелые металлы, сердечные гликозиды, циметидин, салицилаты и амфетамин. Анализы крови и мочи при рандомизированных исследованиях лекарств далеко не всегда позволяют определить те препараты, которые способны вызвать нарушение сознания. По возможности, необходимо собрать полный лекарственный анамнез, помогающий установить тот специфический препарат, который не был включен в обычное исследование. Многие токсические вещества (например, пестициды, метиловый спирт, этиленгликоль, цианид) также способны вызвать нарушение сознания.
- Многие формы васкулитов могут привести к нарушению мозгового кровообращения. Чаще всего это случается при системной красной волчанке. Кроме того, на центральную нервную систему оказывают влияние узелковый периартериит, височный артериит, гранулематозный и лекарственный васкулиты, а также изолированный васкулит самой центральной нервной системы. Вероятно, нарушение сознания связано с развитием отека мозга в результате ишемии и воспалительного процесса.
- Недостаточность тиамина (витамина Bi) является причиной развития энцефалопатии Вернике. К снижению уровня сознания также приводит недостаточность ниацина, пиридоксина, витамина В12 и фолиевой кислоты.
- Некоторые тяжелые психические заболевания трудно отличить от ступора или комы. Кататонические состояния и тяжелые истерические реакции также могут имитировать ступор и кому. Кататония может быть проявлением тяжелой скрытой депрессии. Многим больным с тяжелой депрессией можно поставить диагноз параноидной шизофрении.
