- Аменорея — это отсутствие менструаций. Первичная аменорея — это отсутствие менструаций в анамнезе у индивида с женским фенотипом в возрасте старше семнадцати дет. Вторичная аменорея — это отсутствие менструаций в течение трех месяцев у прежде менструировавшей женщины. Термином “олигоменорея” обозначают состояние, проявляющееся редкими и нерегулярными менструациями.
- Самая частая физиологическая причина аменореи — беременность. Если даже больная категорически настаивает на своей девственности, исследование при жалобах на вторичную аменорею надо начинать с проведения тестов на беременность.
- Трофобластические разрастания включают в себя пузырный занос, прорастающую хорионаденому и хорионкарциному. Эти разрастания сопровождаются необычайно высоким титром человеческого хорионического гонадотропина в крови больной.
- После того как исключена беременность, необходимо определить уровень пролакти- на в сыворотке, особенно, если аменорея сочетается с галактореей. Гиперпролактинемия — распространенная причина вторичной аменореи, она обнаруживается у 15-40% женщин без галак- тореи и у 80-97% женщин с галактореей. Секреция пролактина может усиливаться под воздействием многих факторов, к которым относятся некоторые лекарства, физический и психический стресс, а также аденомы гипофиза. Чем выше уровень пролактина в сыворотке крови, тем более вероятен диагноз аденомы гипофиза. Диагноз аденомы гипофиза можно считать установленным, если уровень пролактина в сыворотке превышает 300 нг/мл.
- Вторичная аменорея может быть первым проявлением дисфункции щитовидной железы. Для выявления дисфункции надо определить индекс свободного тироксина (Т4) и содержание тиреотропного гормона (ПТ). Это помогает дифференцировать первичный (обусловленный поражением щитовидной железы) и вторичный (вызванный поражением гипофиза) гипотиреоз (см. алгоритм: Лабраторная диагностика нарушений функции щитовидной железы). При гипотиреозе, вызванном поражением щитовидной железы, в крови повышается уровень тиролиберина (ТРГ), который сам по себе вызывает небольшую пролактинемию. В таких случаях прием тиреоид- ных гормонов способствует возобновлению менструаций и нормализует уровень пролактина. После того как будет достигнута компенсация гипотиреоза, следует повторно измерить содержание пролактина в сыворотке. Если уровень пролактина, несмотря на компенсацию гипотиреоза, остается повышенным, то требуется проведение дальнейшего обследования.
- Оценить уровень эстрогенов в крови и убедиться в нормальной овуляции можно либо непосредственно измерив содержание эстрогенов в сыворотке крови, либо по результатам провокационной пробы с прогестероном. Провокация проводится внутримышечным введением 100 мг прогестерона в виде масляного раствора или приемом внутрь 10 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно в течение десяти дней. Если уровень эстрогенов нормален, то через 3-5 дней после отмены прогестерона возникает маточное кровотечение, то есть уровень эстрогенов адекватен и вызывает нормальный рост функционального слоя эндометрия, и аменорея обусловлена отсутствием овуляции. Если же уровень эстрогенов низок или после отмены прогестерона не развивается кровотечение, то основной причиной патологии является сниженная секреция эстрогенов. Нормальный уровень эстрогенов колеблется в разные фазы менструального цикла, но если при определении эстрогенов их содержание ниже 10 мкг/сут, то имеет место снижение их секреции.
- И Высокий уровень эстрогенов в сыворотке крови при вторичной аменорее указывает на опухоль яичников или надпочечников, автономно секретирукмцую андрогены и/или эстрогены. Следует помнить, что такие секретируемые опухолями андрогены, как андростендион, являются субстратами для биосинтеза эстрогенов. Высокий уровень эстрогенов или андрогенов вызывает аменорею, поскольку оказывает (по принципу отрицательной обратной связи) подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную регуляцию функции яичников. Количество андрогенов, секре- тируемых опухолями надпочечников или яичников, бывает достаточным для биосинтеза эстрогенов, но может оказаться слишком малым для появления признаков вирилизации.
- Врожденный поликистоз яичников, известный также под названием синдрома Штейна-Левенталя — это заболевание, проявляющееся увеличением яичников, образованием в ткани яичников множественных фолликулярных кист и гиперплазией капсулы. Такие яичники в большом количестве продуцируют андростендион. Уровень лютеинизирующего гормона (Л Г) повышен, а фолликулостимулирующего (ФСГ) находится в пределах нормы или снижен. Кроме вторичной аменореи у таких больных наблюдаются: гирсутизм (90%), избыточный вес (50%), акне (50%) и признаки вирилизации (< 25%). Приблизительно у 30% больных с врожденным поликистозом яичников может быть слегка повышен уровень пролактина.
