- Гипогликемия может быть симптомом или “диагнозом”, о котором сообщает больной, может быть обнаружена при рутинном исследовании крови на сахар или может быть заподозрена на основании определенной группы признаков и симптомов, о которых сообщает больной. Гипогликемия определяется как уровень глюкозы крови ниже 50 мг/дл (2,8 ммоль/л), однако гипогликемию следует диагностировать у больного с любым низким уровнем сахара крови в случае развития соответствующих симптомов. Все больные с уровнем сахара крови ниже 50 мг/дл должны быть обследованы вне зависимости от того, имеются ли у них симптомы гипогликемии или нет.
- Если низкий уровень сахара крови обнаруживается случайно, то при отсутствии симптомов гипогликемия может оказаться артефактом. Избыточное число лейкоцитов или эритроцитов в крови может оказаться причиной заниженного результата анализа крови на сахар, хотя в действительности содержание глюкозы в плазме является нормальным.
- У некоторых больных может иметь место ВСЯ бессимптомная гипогликемия, не являющаяся артефактом (см. пункт 2). У этих больных однако могут наблюдаться либо малозаметные симптомы, которые трудно распознать, либо длительно существующая гипогликемия, к которой больной адаптировался.
- Поскольку клиническая картина гипогликемии неспецифична, то клинически выраженная гипогликемия должна быть подтверждена измерением уровня глюкозы крови в тот момент, когда отмечаются ей симптомы. К симптомам гипогликемии относятся беспокойство, сердцебиение, головная боль, нечеткость зрения, раздражительность, слабость, потливость, нервозность, головокружение, повышенная утомляемость, чувство голода и парестезии. Некоторые симптомы возникают вследствие выброса в кровь адреналина в ответ на адренергическую стимуляцию, обусловленную гипогликемией (например сердцебиение, повышенная нервозность). Другие симптомы обусловлены нехваткой глюкозы в нервной ткани (например головная боль, спутаность сознания, смазанная речь). Прежде чем продолжать обследование больного с гипогликемией, необходимо исключить триаду Уиппла и подтвердить лабораторными данными, что у больного клиническая симптоматика развивается на фоне сниженного уровня глюкозы крови и купируется после введения глюкозы или приема пищи.
- В большинстве случаев гипогликемия развивается у больных сахарным диабетом, принимающих пероральные сахароснижающие препараты или получающих инсулин в инъекциях. У таких больных самой распространенной причиной гипогликемии является введение гипогликемизирующего препарата без достаточного приема углеводов. Другими причинами развития гипогликемии у таких больных могут быть неправильно подобранная доза сахароснижающего препарата (передозировка), большая физическая нагрузка, потребление алкоголя и прием лекарств, потенцирующих гипогликемию. К самым распространенным лекарствам, потенцирующим действие препаратов сульфонилмолчевины, относятся барбитураты, салицилаты, сульфаниламиды и тиазиды. Следует обратить особое внимание на b-блокаторы (например пропранолол), которые нивелируют адренергический ответ на гипогликемию. При назначении b-блокаторов больным диабетом, следовательно, возникает опасность того, что самые ранние признаки гипогликемии останутся нераспознанными. Иногда гипогликемия может развиться от приема перорального антидиабетического препарата, отпущенного по ошибке вместо другого лекарства.
- Вместо распространенного теста на толерантность к глюкозе можно провести тест на толерантность к пище, для чего используют стандартный набор твердых или жидких пищевых продуктов. Если подтвердить лабораторными данными гипогликемию не представляется возможным, то очень важно принять во внимание другие вероятные причины появления симптомов. Поскольку подобные адренергические реакции могут иметь место при многих эмоциональных и психиатрических расстройствах, то очень важно зафиксировать истинную гипогликемию, прежде чем продолжить обследование больного. Стимулированная приемом пищи гипогликемия, называемая также реактивной гипогликемией, обычно сопровождается выраженными адренергическими симптомами. Напротив, гипогликемия, обусловленная голоданием, обычно сопровождается признаками голодания нервной системы (вследствие нехватки глюкозы для питания нервных клеток)
- Послеобеденная гипогликемия (после проведения теста толерантности к пище), купирующаяся спонтанно, считается реактивной (или стимулированой пищей) гипогликемией. Реактивная гипогликемия может развиться вследствие демпинг-синдрома или представляет собой состояние, предшествующее манифестации сахарного диабета. Демпинг-синдром встречается после гастрэктомии. Гипогликемия в этом случае развивается вследствие быстрого поступления пищи в тонкий кишечник, что приводит к повышенной секреции инсулина и к гипогликемии. Очень редко встречается идиопатическая реактивная гипогликемия. Симптомы появляются через несколько часов после приема пищи и разрешаются спонтанно. У таких больных, возможно, имеет место состояние, предшествующее манифестации диабета, или явный инсулиннезависимый диабет.
- Если после введения глюкозы гипогликемия не купируется и сахар крови не возвращается к норме, то следует подумать о серьезном заболевании, лежащем в основе гипогликемии. Для выявления инсулин-секретирующей опухоли проводят тест с семидесятидвухчасовым голоданием. Голодание проводится в контролируемых условиях, то есть в стационаре, и обычно начинается с вечернего приема пищи с высоким содержанием глюкозы. Во время проведения пробы больному разрешается потреблять только воду. В начале пробы определяются уровни глюкозы крови, С-пептида (см. пункт 10) и инсулина. Затем анализы берутся каждые шесть часов. Если появляются симптомы гипогликемии, то немедленно с помощью тест-полоски определяется содержание глюкозы в крови, чтобы убедиться в том, что уровень глюкозы в действительно низкий. Потом берутся пробы крови на инсулин, глюкозу и С-пептид, а тест прекращается. При проведении семидесятидвухчасовой пробы с голоданием гипогликемия развивается почти у 100% больных с инсуломами.
