- Инсулинпродуцирующие опухоли не подчиняются регуляторным механизмам обратной связи, то есть секреция инсулина опухолью не подавляется низким содержанием глюкозы в крови. Лучшим показателем соотношения глюкозы и инсулина является глюкозо-инсулиновое отношение. Отношение концентрации глюкозы в плазме (мг/дл) к концентрации инсулина (мкМЕ/мл) обычно превышает 2:1. Если количество эндогенного инсулина возрастает, как это обычно бывает при инсуломе, то коэффициент становится меньше 2:1. Возможно, более информативным для подтверждения относительной гиперинсулинемии является содержание инсулина в плазме, которое остается неадекватно высоким, несмотря на гипогликемию. Если уровень содержания инсулина в плазме крови превышает 6 мкМЕ/мл, то больному ставится диагноз гипе- ринсулинемического состояния.
- При подозрении на искусственную гипогликемию следует определить содержание в сыворотке крови С-пептида. С-пептид — это фрагмент эндогенного проинсулина, отщепляемый от последнего с образованием активного инсулина Если увеличивается секреция эндогенного инсулина, то одновременно и в равных количествах увеличивается образование С-пептида. Таким образом, если скрытно вводится экзогенный инсулин, то секреция собственного инсулина подавляется, и одновременно уменьшается содержание в крови С-пептида Поскольку инсулин выводится из кровотока печенью, а С-пептид почками, то его концентрация в крови увеличивается при почечной недостаточности. Уровень С-пептида повышается при одновременном существовании почечной недостаточности и инсуломы. Для выявления инсулин-секретирующей опухоли проводят провокационные пробы. К этим пробам относятся тест с подавлением секреции С-пептида, тест с внутривенным введением тол- бутамида и проба с подавлением секреции в/в введением глюкагона. Тест с подавлением секреции C-пептвда позволяет подтвердить избыточную секрецию инсулина, поскольку отсутствует подавление секреции С-пептида после в/в введения инсулина
- Тест с в/в введением толбутамида проводится в ходе трехчасового исследования. Больной с инсуломой отвечает на введение толбутамида необычно сильным снижением уровня глюкозы в плазме. При проведении этого теста уровень инсулина в плазме для диагностики определяется редко. Внутривенное введение глюкагона повышает уровень глюкозы крови и одновременно приводит к высвобождению в кровь инсулина. Если пик инсулинового ответа превышает 130 мкМЕ/мл, то можно говорить об инсуломе с вероятностью от 50 до 80%.
- Пероральные сахароснижающие средства (чаще всего производные сульфонилмочевины) могут стимулировать секрецию проинсулина, что, естественно, сопровождается повышением концентрации в крови С-пептида. Поэтому тест на выявление инсуломы окажется бесполезным, если перед исследованием испытуемый тайно принимал препараты сульфонилмочевины. Таким образом, прежде чем продолжить исследование с целью выявления локализации опухоли, необходимо исключить факт приема сахароснижающих лекарств. Если имеется подозрение на тайный прием таких препаратов, то следует определить концентрацию сульфонилмочевины в сыворотке крови.
- На фоне повторного введения экзогенного инсулина почти всегда формируются антитела к инсулину, поэтому при подозрении на введение больным экзогенного инсулина можно также измерить содержание в его крови антител к инсулину. При этом надо иметь в виду, что такие антитела иногда образуются у людей, которые никогда не получали инъекций инсулина.
- Инсулинома — редкое заболевание и встречается в популяции с частотой 1:4000. Средний возраст манифестации болезни — 50 лет; чаще страдают женщины (60%). Инсулинома может быть составной частью синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа; в этом случае диагноз как правило ставится на третьем десятилетии жизни. Большинство инсулином — одиночные доброкачественные опухоли (80%); однако иногда они могут быть множественными или злокачественными. Гипогликемия, обусловленная инсулиномой, обычно развивается более чем через пять часов после приема пищи. Диагноз ставится на основании неадекватно высокого уровня инсулина в крови на фоне низкого содержания в ней глюкозы, однако для уточнения диагноза применяют также ряд провокационных эндокринных проб (см. пункт 10). Для анатомической локализации опухоли используют несколько методик, включая ультразвуковое исследование и ангиографию поджелудочной железы. Как правило, инсулиномы — хорошо васкуляризованные опухоли. Если результаты провокационных тестов оказываются отрицательными, то следует подумать об опухоли из неостровковых клеток.
- Изредка встречаются больные, в организме которых продуцируются антитела к рецепторам инсулина. Эти антитела выступают в роли агонистов инсулина и при взаимодействии с его рецепторами могут вызывать гипогликемию. По большей части такие больные страдают инсулинрезистентным сахарным диабетом, а наличие у них антител к инсулиновым рецепторам объясняют сопутствующим аутоиммунным заболеванием.
- Гипогликемия может быть обусловлена различными мезенхимальными опухолями. (Приблизительно 65% таких опухолей локализуются в животе; из них чаще всего встречается забрюшинная фибросаркома. Остальные 35% опухолей расположены как правило в грудной клетке. Этиология вызванной опухолями гипогликемии многофакгорна. Из возможных механизмов ее развития можно назвать высокое потребление глюкозы тканью опухоли, нарушение регуляции содержания глюкозы в крови или метастатическое поражение таких эндокринных желез, как надпочечники. Как правило, при гипогликемиях, вызванных мезенхимальными опухолями, в крови определяется сравнительно низкий уровень содержания инсулина и низкая концентрация глюкозы (в отличие от высокой концентрации инсулина, которая обнаруживается при инсулин-продуцирующих опухолях). Внепанкреатические опухоли могут также продуцировать инсулиноподобный фактор роста (ИФР), который способен вызвать гипогликемию. К опухолям, способным продуцировать ИФР, относятся фибросаркома, неврилеммома, лейомиосаркома, мезотелиома и гемангиоперицитома.
