- Круг заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз при артралгиях и артритах, чрезвычайно широк и охватывает более 200 нозологий. Анамнез и физикальное обследование позволяют выяснить природу болевого синдрома и выявить сопутствующие системные поражения. Крайне важно для врача оценить количество (моно-, олиго- или полиартикулярное поражение) и размер вовлеченных суставов (изменение крупных или мелких суставов), характер распространения поражения, а также наличие или отсутствие другой системной симптоматики.
- При артралгии (жалобе на суставную боль) первым этапом в диагностике должно быть выявление сопутствующего артрита. Признаками артрита (истинного воспаления сустава) являются отек, покраснение и повышение температуры кожных покровов над ним, болезненность при пальпации, признаки утолщения синовиальной оболочки и наличие выпота в суставной полости. Даже если болевой синдром ограничивается одним суставом, необходимо полностью обследовать все.
- При отсутствии объективных признаков артрита необходимо исключить периартикулярные болевые синдромы. Внесуставная или периартикулярная боль вызывается самыми различными причинами, которые могут быть выявлены сбором анамнеза и объективным осмотром.
- При наличии объективных признаков истинного поражения сустава врач должен еще раз уточнить и тщательнее провести сбор анамнеза и осмотр. Иногда бывает сложно определить, является ли артрит первичным ревматическим поражением или лишь проявлением системного заболевания. Хотя диагноз системного поражения может быть уже установлен, всегда следует уточнять, является ли именно оно причиной развития суставного синдрома, или поражение суставов представляет собой отдельную патологию, не связанную с основной. Любой, вновь возникший суставной синдром является показанием к проведению исследования суставной жидкости. Однако до проведения инвазивных диагностических процедур, таких как аспирация суставной жидкости, необходимо оценить клиническую картину заболевания. В зависимости от нее на начальных этапах иногда следует предпочесть поддерживающую терапию с обеспечением функционального покоя сустава и приемом аналь- гетических препаратов. Рентгенологические исследования и аспирация суставной жидкости проводятся только в тех случаях, если симптоматика сохраняется либо нарастает.
- Наиболее приемлемой пробой для подтверждения воспалительного процесса в суставе является исследование суставной жидкости. Во многих случаях рентгенологическое исследование в острой стадии неинформативно, так как еще не произошли изменения суставной щели, специфичные для данной патологии. После получения синовиальной жидкости необходимо исследовать ее количественный и качественный клеточный состав. Нормальная синовиальная жидкость содержит лишь небольшое количество лимфоцитов, в то время как инфицированная состоит преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов. Помимо этого, жидкость исследуют на наличие кристаллических солей, а также окрашивают для выявления бактериальных, грибковых и кислотоустойчивых микроорганизмов. Реже в синовиальной жидкости производят определение уровня комплемента.
- В связи с трудностью обнаружения кристаллов солей под световым микроскопом И это исследование проводится с использованием поляризующего микроскопа. Кристаллы урата натрия при подагре имеют игольчатую форму и не обладают свойством двойного светопреломления. Клинически подагра проявляется острым моноартритом с типичным поражением первого плюснефалангового сустава, однако могут быть и полисуставные формы, а также формы с преимущественным поражением других суставов. Псевдоподагра также представлена острым моноартритом, но в этом случае кристаллы состоят из пирофосфата кальция и обладают способностью к двойному светопреломлению. Псевдоподагра может быть осложнением гиперпаратиреоидизма.
- Для постановки правильного диагноза всегда необходимо производить окраску и посев полученной суставной жидкости на бактериальные, грибковые и кислотоустойчивые микроорганизмы. Диагностика септического артрита основывается на большом количестве лейкоцитов (от 50 ООО до 200 000/см3) с преобладанием нейтрофилов (более 80%). Артрит туберкулезной этиологии не дает такого активного воспаления клеток (менее 25 000 клеток), формула также достаточно изменчива. Крайне важно окрашивание на грибковые и кислотоустойчивые возбудители, так как результаты посева данной флоры в связи с ее медленным ростом могут быть получены лишь через несколько недель. Для диагностики гонококкового артрита рекомендуется использовать специальную питательную среду (модификация среды Тайера-Мартина).
