Сходство клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза легких с другими заболеваниями, стертое или атипичное его течение, увеличение числа сочетанных поражений органов дыхания при туберкулезе нередко осложняют постановку диагноза [Капков Л.П., 2004; Перельман М.И., 2007]. Специальные рентгенологические методы обследования, в том числе и компьютерная томография (КТ), позволяют предположить диагноз многих периферически расположенных патологических образований [Хоменко А.Г., 1997]. По мнению С.А. Рейнберга (1984), заболевания могут иметь сходную рентгенологическую картину при наличии округлых образований в легких. Наиболее часто клиницисту приходится проводить дифференциальную диагностику туберкулемы и периферического рака легкого. Наряду с этим туберкулему приходится дифференцировать от гамартохондромы, аспергилломы, бронхогенной кисты и др. Клиническая симптоматика большинства указанных заболеваний, особенно на ранних этапах их развития, как правило, не выражена.
А.Н. Матицин и А.Н. Тараканова (1972) обследовали 216 больных с округлыми образованиями в легких и выявили ошибки в диагностике
у 13% больных, a A.E. Рабухин при обследовании 85 больных, направленных в клинику с диагнозом «туберкулема», у 33 из них диагностировал периферический рак легкого, у 22 - гамартохондрому, а у 14 - ретенционную бронхогенную кисту и др.
В диагностике различных заболеваний легких наиболее распространено цитологическое исследование материала, полученного не- просредственно из очага поражения во время бронхоскопии [Тимашева Е.Д., 1969; Евгущенко Г.В., 2006, и др.]. В связи с этим в последние 25-30 лет в развитии инструментальных методов исследования появились такие методики биопсии легкого как метод щеточного зондирования и внутрилегочной биопсии при бронхофиброскопии [Герасин В.А., 1999]. В то же время сохраняет актуальность метод зондирования бронхов, предложенный и разработанный профессором Фриделем (1959, 1961), который применил для катетеризации легочного очага контрастные сердечные катетеры. Это исследование осуществляют во время поднаркозной бронхоскопии под рентгеновским контролем продвижения катетера по периферическим бронхам в поисках патологического образования. В распространении метода катетеризационной биопсии по Фриделю у нас в стране принимали участие Е.Ф. Иванов (1962), Г.И. Лукомский (1963), А.А. Криштафович (1964), Ф.А. Астраханцев (1965), В.П. Филиппов (1967), А.А. Овчинников (1982). Эффективность метода катетеризационной биопсии, по данным большинства авторов, превышает 80% при периферическом раке, а при туберкулезе, неспецифических поражениях легких и доброкачественных опухолях - 40-76% [Тарасов А.С., 1975; Канаева Т.Н., 1976]. Наш опыт диагностической катетеризации по Фриделю составляет 210 больных, которым выполнено 243 катетер-биопсии легких. Полученный во время катетер-биопсии материал был исследован и цитологически, и бактериологически. Диагноз с учетом клинико-рентгенологических данных был установлен у 176 из 210 (83,9%) больных. У 34 (16,1%) больных диагноз не удалось подтвердить цитологически из-за недостатка материала. Периферический рак легкого был подтвержден у 13 из 176 (7,3%) больных. Л.К. Богуш (1971), анализируя данные операционного материала 1200 больных с округлыми образованиями в легких, установил туберкулезную этиологию у 897 (74,8%), периферический рак - у 142 (11,8%) больных.
а - в вершей доле правого легкого инфильтративная тень округлой формы, без четких контуров; б- катетеризационная биопсия очага поражения в легком во время бронхоскопии; в - микрофотограмма: клетки аденокарциномы в материале катетер-биопсии. Увел. 400 (Наблюдение ЕД.Тимашевой)
Приводим наблюдения.
Больной М. у 52 лет, поступил в хирургическую клинику по поводу «туберкулемы» верхней доли правого легкого. После выявления 3 года назад при профосмотре округлого образования в правом легком, расцененного как инфильтративный туберкулез в фазе уплотнения, получал противотуберкулезную терапию. При выявлении отрицательной динамики процесса больной госпитализирован в ЦНИИТ. Жалоб при поступлении не предьявляет, мокроту не выделяет. Показатели гемограммы в норме. Рентгенологически округлый фокус в верхней доле правого легкого расположен в Сп. При бронхоскопии проведена катетер-биопсия. В материале биопсии обнаружены клетки аденокарциномы (рис. 10.1). После верхней лобэктомии справа больной выписан под наблюдение онколога.
Больная Ш., 38 лет, поступила в хирургическую клинику с диагнозом «туберкулема верхней доли правого легкого, ВК-». Десять лет назад при профилактическом осмотре рентгенологически в правом легком выявлена тень патологического образования округлой формы. Постоянно находилась под наблюдением фтизиатра и получала специальное лечение по поводу туберкулеза. При контрольном осмотре обнаружено увеличение размеров очага в верхней доле правого легкого до 3 см. Направлена в ЦНИИТ. При поступлении жалоб нет. Лабораторные показатели крови, мочи в норме. Реакция Манту отрицательная. Рентгенологически в Сш правого легкого округлое образование гомогенной структуры, размером 3x3 см. При бронхоскопии выполнена катетер-биопсия правого легкого. Произведена аспирация. В материале биопии обнаружено скопление однородных клеток хрящевой ткани (рис. 10.2). Установлен диагноз «гамартома». После атипичной резекции верхней доли правого легкого гистологически диагноз подтвержден.
Рис.10.2. Гамартома легкого.
а - на томограмме четкая шаровидная тень с ровными контурами; б -катетеризация Сш справа; в - микрофотограмма: клетки доброкачественной опухоли в материале бронхобиопсии. Увел. 500 (наблюдение ЕД.Тимашевой)
Последний пример служит иллюстрацией трудностей, которые возникают при дифферениальной диагностике округлых образований в легких, в частности туберкулемы и гамартомы легкого. После катетер-биопсии по Фриделю мы диагностировали гамартому у 8 пациентов, из них у 3 больных рентгенологически отмечен интенсивный рост «округлого» опухолевидного образования на протяжении последних 6 месяцев, что вызвало сомнения в доброкачественности процесса в легком.
Длительное лечение антибактериальными препаратами различных заболеваний часто приводит к дисбактериозу и нарушению так называемого биологического равновесия. Последнее сопровождается нарушением ферментативной активности и снижением защитных барьеров организма. Такие условия благоприятны для развития грибкового поражения. Аспергиллез легких сопровождается кровохарканьем, что является в ряде случаев единственным проявлением заболевания. При нормальном защитном барьере слизистых оболочек всех воздухоносных путей и при установленном факте стерильности бронхиального секрета у здоровых людей внедрение спор грибов в бронхи и их дальнейшее развитие практически невозможно [Ковач Р. 1965, Филиппов В.П., Дорожкова И.Р., 1967; и др.]. Установление диагноза «аспергиллез легких» не всегда однозначно. Культивирование гриба из мокроты еще не подтверждает его наличия в легком, так как споры гриба рода Aspergillus fumigatus при дыхании могут попадать в верхние дыхательные пути или вегетировать в полости рта, что подтверждено нашими наблюдениями. Мы обследовали больных, у которых при многократных (до 7 раз) посевах
гриба Aspergillus fumigatus получен рост из мокроты, в то время как бронхиальный секрет при бактериологическом и микологическом исследовании оставался стерильным. Серологические и кожные аллергические реакции были сомнительными. Катетер-биопсия позволяет получать материал из периферически расположенного очага в легком. Нам удалось подтвердить наличие аспергиллеза у 10 (5,6%) больных при катетер-биопсии. Из 10 больных с аспергиллезом 8 (80%) предъявляли жалобы на кровохарканье. У 7 была диагностирована аспергиллома, а у 3 - аспергиллезная пневмония, в том числе у 1 в единственном легком.
Рис.10.3. Аспергиллома легкого.
а - в верхней доле правого легкого тонкостенная полость с «инородной тканью» и единичным петрификатом в стенке полости; б - диагностическое зондирование полости с введением контраста; в - Aspergillus fumigatus в материале катетер-биопсии (наблюдение И.РДорожковой)
Приводим наблюдение.
Больная В., 16 лет, поступила с диагнозом «туберкулема верхней доли правого легкого, ВК-». Больной себя считает в течение 5 лет, когда при вираже туберкулиновых проб рентгенологически был установлен диагноз «первичный туберкулезный комплекс справа». Проведено 3-месячное лечение противотуберкулезными препаратами. Клинические признаки болезни отсутствовали. Через 4 года состояние больной ухудшилось: появились симптомы интоксикации, кашель с мокротой, отрицательная рентгенологическая динамика. Диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. При поступлении состояние удовлетворительное. Гемограмма без отклонений от нормы, микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Рентгенотомографически в Сп правого легкого тонкостенная полость с секвестром в центре (рис. 10.3). Противотуберкулезную терапию в сочетании с преднизолоном проводили длительно. Отсутствие эффекта от специфической терапии вызвало сомнение в диагнозе. Проведено комплексное рентгенобронхологическое обследование под наркозом с использованием катетер-биопсии полости с одновременным ее контрастированием визотрастом Б. Полученный при биопсии материал направлен на бактериологическое, микологическое и цитологическое исследования. При контрастировании на бронхограмме определяется заполненное контрастом свободное пространство между стенками полости и лежащим в ней патологическим округлым субстратом. Цитологически в материале биопсии обнаружены мицелий и споры гриба. При посеве получен рост плесневого гриба Aspergillus fumigatus. Проведенная операция - верхняя лобэктомия справа - подтвердила гистологически диагноз «аспергиллома легкого».