Диагностическое зондирование полостных образований легких

Полость в легком всегда отражает наличие какого-либо за­болевания или порока развития бронхолегочной системы человека. Фтизиатру, пульмонологу, так же как и онкологу, необходимо про­водить дифференциальную диагностику деструктивных форм тубер­кулеза, в частности фиброзно-кавернозного с хронической деструк­тивной пневмонией, кавитарной формой периферического рака, нагноившейся кистой и др. [Черниченко Н.В., 1990; Барков В.А., 2005]. Диагностика деструктивного туберкулеза при характерной рентгенологической картине с обнаружением микобактерий тубер­кулеза в мокроте не представляет больших трудностей. Сомнения в туберкулезной природе полостного образования в легком возни­кают при постановке диагноза, не подтвержденного обнаружением МБТ в мокроте. Неспецифическое воспаление, или некроз перифе­рической опухоли, локализация которой совпадает с очаговыми из­менениями специфического происхождения, могут быть источником олигобациллярности, что также «путает» все диагностические пред­положения. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада может напоминать абсцесс легкого. Оба этих заболевания нередко начинаются остро и характеризуются кашлем с мокротой, кровохар­каньем, выраженными явлениями интоксикации и рентгенологиче­ским определением формирующейся полости распада. Дифференци­ально-диагностические критерии кавернозного туберкулеза легких и периферической распадающейся опухоли известны и описаны
в литературе [Рабухин А.Е., 1976]. Отсутствие очагов бронхогенной диссеминации, фиброзных изменений и наличие полости распада с неровными, бухтообразными контурами больше свидетельствуют о кавитарной форме периферического рака легких. Однако классиче­ские признаки деструктивной формы рака встречаются редко, а при отсутствии МБТ в мокроте необходимы бронхоскопия и зондирова­ние полостного образования для получения клеточного или тканево­го субстрата из очага поражения.

Из 210 наблюдавшихся нами больных дифференциально-диа­гностической группы у 26 были рентгенологически обнаружены формирующиеся или уже сформировавшиеся полостные образова­ния, напоминающие иногда каверну при туберкулезе, хроническую затянувшуюся деструктивную пневмонию или кавитарную форму рака легкого. Бронхоскопия с биопсией полости позволила верифи­цировать диагноз у 25 из 26 (96,1%) больных: туберкулезная природа полости установлена у 8 (32%), кавитарная полость при периферическом раке - у 12 (48%), хроническая абсцедирующая пневмония | у 3 (12%) и аспергиллез - у 2 (8%) больных.

Приводим наблюдение.

Больной В., 60 лет. Туберкулезом легких страдает более 30 лет, когда впервые в верхней доле правого легкого выявлен инфильтра- тивный туберкулез, ВК+. После длительной химиотерапии специ­фический процесс в легком стабилизировался с частичным расса­сыванием инфильтрата и его уплотнением, а также с исчезновением МБТ в мокроте. Через 27 лет после окончания специфического лече­ния рентгенологически в С_х левого легкого была обнаружена «кавер­на», расцененная как реактивация туберкулезного процесса. Назна­чено специфическое лечение. Отсутствие МБТ в мокроте вызвало сомнение в природе полостного образования в левом легком. Про­ведена бронхоскопия с биопсией полости в С_х слева. Цитологически выявлены клетки плоскоклеточного рака (рис. 10.4).

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при получении адекватного материала для морфологического ис­следования целесообразно использовать комплекс биопсийных ме­тодов, последовательно проводя катетер-, браш-, аспирационную и щипцовую биопсии легкого.

Приводим наблюдение.

Больной Х.у 61 год, поступил в клинику ЦНИИТ по поводу острой левосторонней пневмонии. Заболевание началось остро с вы­сокой температуры, кашля с мокротой и одышки. При поступлении состояние средней тяжести. Фебрильная температура тела. В гемо­грамме число лейкоцитов увеличено до 11 ООО со сдвигом влево. Рент­генологически в С_ш слева участок затемнения треугольной формы. Назначенная терапия антибиотиками широкого спектра действия через неделю способствовала нормализации температуры, улучше­нию общего состояния, уменьшению кашля и одышки. Однако рент­генологически отмечена незначительная положительная динамика с сохранением основного фокуса уплотнения легочной ткани, с де­струкцией и образованием полости в центре в С_ш слева. Проведена бронхоскопия с катетер-и-браш-биопсией через Б_п под визуальным контролем. В полученном материале обнаружены клетки плоскокле­точного рака. Больному выполнена верхняя лобэктомия слева.

В 1990 г. мы разработали эндокавитарную щипцовую биопсию для гистологического изучения биопсийного материала, полученно­го из полостного образования легкого. Исследование проводили под рентгенотелевизионным контролем, что позволяет с уверенностью получить диагностически значимый материал из стенки полостного образования. При эндокавитарной щипцовой биопсии у 70 больных с полостными образованиями легких верифицированы различные формы туберкулеза легких у 36 (51,4%), полостная форма пери­ферического рака у 8 (11,4%), неспецифические процессы и кисты у 20 (28,6%), другие заболевания (саркоидоз, лимфогранулематоз, аспергиллез) у 6 (8,6%).

Высокая эффективность метода эндокавитарной биопсии обе­спечивается рентгенотелевизионнным контролем во время исследо­вания с получением материала для цитологического и гистологиче­ского исследований.