Сахарный диабет
У больных сахарным диабетом часто повышен уровень ЛПОНП в плазме. Выраженную липемию при недостаточности инсулина относят на счет ослабления транскрипции гена ЛПЛ. Введение инсулина обычно уже через несколько дней нормализует содержание триглицеридов. Однако при ожирении печени, когда она усиленно секретирует триглицериды, нормализация уровня ЛПОНП происходит лишь через несколько недель. Устранение препятствия к катаболизму ЛПОНП ускоряет их превращение в ЛПНП; повышенный уровень последних сохраняется неделями, что ошибочно можно принять за первичную гиперхолестеринемию.
Умеренное повышение концентрации ЛПОНП, наблюдаемое при недостаточно строгой компенсации сахарного диабета, связано преимущественно с усиленным поступлением СЖК в печень, стимулирующим синтез триглицеридов и их секрецию в форме ЛПОНП. При плохой компенсации сахарного диабета несколько повышается и уровень ЛПНП, чем отчасти объясняется возрастание риска ИБС. У некоторых больных содержание ЛПОНП повышается в гораздо большей степени, что может свидетельствовать о существовании дополнительных генетических факторов, предрасполагающих к липемии. Еще одной причиной липе- мии может быть острый панкреатит, нарушающий секрецию инсулина. В таких случаях иногда возникает потребность в экзогенном инсулине (хотя часто лишь в малых его дозах). Гипертриглицериде- мия при сахарном диабете может быть связана и с нефрозом. Гипергликемия обусловливает гликозилирование липопротеинов, что приводит к их поглощению макрофагами.
При плохой компенсации сахарного диабета повышается уровень не только ЛПОНП, но и хиломикронов, и липемия может быть резко выраженной. В таких случаях обычно (хотя и не всегда) развивается кетоацидоз. У больных сахарным диабетом 1 типа, хронически недополучающих инсулин, запасы триглиглицеридов в периферической жировой ткани могут быть исчерпаны настолько, что не обеспечивают кетогенез субстратами. Для таких истощенных больных характерна резкая липемия и гепатомегалия.
Жесткий контроль гликемии при сахарном диабете 1 типа (с помощью постоянной подкожной инфузии инсулина) нормализует уровни как ЛПОНП, так и ЛПНП. При сахарном диабете 2 типа к снижению липемии приводит устранение исходных нарушений. У больных с ожирением и инсулинорезистентностью необходимо добиваться снижения веса тела. Диета, содержащая медленно всасываемые углеводы, прекрасно переносится больными и обеспечивает снижение уровня триглицеридов хиломикронов в плазме.
Уремия
При уремии умеренно возрастает содержание в плазме только ЛПОНП. Наиболее существенными причинами этого являются, вероятно, инсулино- резистентность и нарушение катаболизма ЛПОНП. Во многих случаях уремия связана с нефрозом, и тогда может иметь место смешанная гиперлипопро- теинемия. Повышение уровня ЛПОНП у больных уремией после трансплантация почки бывает следствием глюкокортикоидной терапии.
СПИД
Инфицирование ВИЧ само по себе сопровождается гипертриглицеридемией. Множественная лекарственная терапия СПИД’а, включающая ингибиторы вирусных протеаз, способствует развитию синдрома частичной липодистрофии с инсулинорезистентностью и выраженной липемией, которая может стать причиной острого панкреатита. Ограниченный клинический опыт свидетельствует о некоторой эффективности производных фиброевой кислоты. Необходимо исключить прием алкоголя.
Избыток глюкокортикоидов
При синдроме Кушинга или глюкокортикоидной терапии развивается инсулинорезистентность и возрастает уровень ЛПНП. Гиперлипопротеине- мия в таких случаях, по-видимому, первична и обусловлена усиленной секрецией ЛПОНП, которые превращаются в ЛПНП. Более тяжелая липемия регистрируется при стероидном диабете, когда такое превращение нарушается, и в плазме сохраняются липопротеины, богатые триглицеридами.
Экзогенные эстрогены
При приеме эстрогенов здоровыми женщинами уровень триглицеридов может возрастать на целых 15%, отражая повышенную продукцию ЛПОНП. Парадокс заключается в том, что эстрогены стимулируют и катаболизм богатых триглицеридами липопротеинов. Роль инсулинорезистентности, которую индуцируют эстрогены, остается неясной, поскольку некоторые нестероидные производные, индуцируя инсулинорезистентность, снижают уровень триглицеридов в плазме.
В ряде случаев (обычно при предсуществующей легкой липемии) прием эстрогенов, даже в малых дозах, вызывает резкую гипертриглицеридемию. Поэтому эстрогенная терапия требует тщательного контроля. Контрацептивы с преимущественным прогестероновым эффектом повышают уровень триглицеридов слабее, чем чисто эстрогенные соединения. Трансдермальное применение эстрогенов также должно слабее увеличивать секрецию ЛПОНП, так как при этом исключается их прямое попадание в печень.
Потребление алкоголя
Прием значительных количеств алкоголя не всегда сопровождается резким повышением уровня триглицеридов, но у многих страдающих алкоголизмом людей обнаруживается липемия. Особенно сильно алкоголь повышает содержание триглицеридов у больных с первичными или вторичными гиперлипопротеинемиями. При синдроме Зивы индуцированная алкоголем липемия ассоциируется с гемолитической анемией и гипербилирубинемией.
ЛХАТ синтезируется в печени, и тяжелые поражения печеночной паренхимы могут сопровождаться недостаточностью этого фермента. В результате накопление свободного холестерина в мембранах эритроцитов становится причиной гемолиза, характерного для синдрома Зивы.
Этанол превращается в ацетат, препятствующий окислению жирных кислот, которые, поэтому, в большем количестве включаются в триглицериды. Это приводит к жировой инфильтрации печени, гепатомегалии и резкому повышению секреции ЛПОНП. У многих людей сохраняется способность к ускоренному катаболизму триглицеридов, и поэтому их содержание в плазме остается нормальным.
Гипотиреоз
Для гипотиреоза характерно значительное повышение уровня ЛПНП, но гипертриглицериде- мия наблюдается лишь в немногих случаях. Возрастание уровня ЛПНП отчасти обусловлено торможением превращения холестерина в желчные кислоты и снижающей регуляцией рецепторов ЛПНП. Липемия, если и имеет место, то обычно выражена слабо, хотя при микседеме содержание триглицеридов в сыворотке может превышать 3000 мг% (34,5 ммоль/л), отражая снижение активности печеночной липазы. Повышенное содержание эфиров холестерина и апо Е в богатых триглицеридами липопротеинах свидетельствует о накоплении остатков последних. Гипотиреоз часто провоцирует гиперлипопротеинемию у больных с дисбеталипопротеинемией.
Комплексы липопротеинов с иммуноглобулинами
Как поли-, так и моноклональные гипергамма- глобулинемии могут сопровождаться повышением уровня триглицеридов в сыворотке. Это наблюдается при повышенном уровне IgG, IgM и IgA, характерном для миеломной болезни, макроглобули- немии, лимфом и лимфолейкозов. При системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях гипергаммаглобулинемия имеет поликлональный характер. Связывание гепарина с иммуноглобулинами, приводя к ингибированию ЛПЛ, может быть причиной тяжелой смешанной липемии. Чаще с иммуноглобулинами связываются богатые триглицеридами липопротеины, которые приобретают поэтому аномально высокую плотность, хотя возможно связывание и с остатками таких липопротеинов. Эти комплексы обычно обладают гамма-подвижностью при электрофорезе.
Ксантоматоз, ассоциированный с болезнью иммунных комплеков, проявляется туберозными и эруптивными ксантомами, ксантелазмой и плоскими ксантомами, занимающими большие участки кожи (как при холестазе).В собственной пластинке слизистой кишечника может откладываться богатое липидами гиалиновое вещество, что приводит к нарушению всасывания и экссудативной энтеропатии с потерей альбумина. Комплексы иммуноглобулинов с липопротеинами способны фиксировать комплемент, индуцируя, тем самым, гипокомплементемию. Переливание таким больным цельной крови или плазмы может вызвать анафилактический шок. Поэтому при необходимости восполнения объема крови следует вводить только отмытые эритроциты или альбумин.
Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Поскольку критическая температура криопреципитации некоторых таких комплексов близка к температуре тела, плазмаферез следует проводить при более высокой температуре.