Лечение всех форм гиперлипопротеинемий на­чинают с изменения диеты. В большинстве случаев показана «универсальная» диета (см. далее). Уже одно только соблюдение диеты при липемии или легкой гиперхолестеринемии часто обеспечивает достаточное снижение уровня липопротеинов. Од­нако тяжелая гиперхолестеринемия или липемия требуют медикаментозного лечения, которое, что­бы быть полностью эффективным, должно соче­таться с диетотерапией. У больных с атеросклеро­зом содержание холестерина ЛПНП следует под­держивать на уровне ниже 70 мг% (1,8 ммоль/л), а триглицеридов — ниже 130 мг% (1,5 ммоль/л).

Предосторожности при использовании медикаментозной терапии

Женщины детородного возраста должны знать об опасности применения гиполипидемических средств и использовать их только при активном предохранении от беременности. Применение эст­рогенных контрацептивов при гипертриглицери- демии требует осторожности.

Дети с гиперлипопротеинемиями (за исключе­нием семейной гиперхолестеринемии и тяжелых случаев метаболического синдрома) обычно не ну­ждаются в лечении. Решение о сроках начала меди­каментозной терапии следует принимать с учетом тяжести и возраста появления симптомов ИБС у родственников больного ребенка, а также наличия других факторов риска, особенно гипоальфали- попротеинемии и гипер-Лп(а)-липопротеинемии. Диетотерапия после двухлетнего возраста показана всем детям с гиперлипопротеинемией. Исключение составляет первичная хиломикронемия, при кото­рой соответствующая диета должна назначаться сразу же после обнаружения заболевания.

Диета при дислипопротеинемиях

Ограничение калорий

Потребление калорий в большем количестве, чем требует физическая активность и основной об­мен, резко стимулирует печеночную секрецию ЛПОНП. Поэтому при лечении эндогенной гипер- липопротеинемии общее ограничение калорийно­сти диеты имеет большее значение, чем ее состав. Уровень триглицеридов ЛПОНП положительно коррелирует с различными показателями ожире­ния, хотя во многих случаях ожирения содержание липидов в сыворотке остается нормальным. С дру­гой стороны, ожирение имеет место у большинства больных с гипертриглицеридемией (за исключени­ем тех, у кого она связана с недостаточностью ЛПЛ). При снижении веса концентрация ЛПОНП стабилизируется на более низком уровне. Среди общего населения наблюдается также умеренная корреляция между содержанием ЛПНП и массой тела.

Ограничение потребления жира

При первичной хиломикронемии необходимо жестко ограничивать потребление любых жиров. При смешанной липемии, грозящей развитием панкреатита, полное исключение жира из диеты приводит к быстрому снижению уровня триглице­ридов.

Значительное уменьшение общего содержания жира в пище сопровождается снижением и уровня холестерина в сыворотке. Снижение количества насыщенных жиров до 8% общей калорийности диеты уменьшает уровень холестерина в сыворотке на 10-15%. Большинство насыщенных жиров и маргаринов повышает содержание холестерина ЛПНП за счет снижающей регуляции рецепторов ЛПНП в печени. Полиненасыщенные жирные ки­слоты, хотя и не оказывают такого влияния, но мо­гут уменьшать уровень ЛПВП и способствовать развитию рака. Мононенасыщенные жирные ки­слоты увеличивают содержание ЛПВП без прирос­та уровня ЛПНП. Поэтому показано умеренное их потребление (оливкового, сафлорового и рапсово­го масел).

Особенно полезны при гипертриглицеридемии омега-3 жирные кислоты, присутствующие в рыбь­ем жире; они способны предотвращать развитие смертельных аритмий при ишемии миокарда. В не­которых случаях тяжелой эндогенной или смешан­ной липемии потребление омега-3 жирных кислот в дозах 3-6 г в сутки позволяет добиться сущест­венного снижения уровня триглицеридов. Отдель­ные представители жирных кислот этого класса (например, эйкозапентаеноевая) являются мощ­ными ингибиторами агрегации тромбоцитов.

Ограничение потребления холестерина

Количество холестерина в пище влияет на его содержание в сыворотке, но у разных людей в раз­ной степени. У здорового человека потребление не более 200 мг% (5,2 ммоль) холестерина в сутки может на 10-15% снижать его концентрацию в сы­воротке, преимущественно за счет снижения уров­ня ЛПНП. Содержание холестерина и насыщен­ных жирных кислот в пище независимо влияет на концентрацию холестерина в сыворотке.

Роль углеводов пищи

При потреблении высокоуглеводной диеты ги- пертриглицеридемия часто развивается уже через 48-72 часа, достигая максимума через 1-5 недель. В наибольшей степени это происходит у лиц с ис­ходно высоким содержанием триглицеридов в сы­воротке или потребляющих высококалорийную пищу. У больных сахарным диабетом 2 типа высо­коуглеводная диета увеличивает инсулинорези- стентность. Замена углеводов на мононенасыщен- ные жиры ослабляет инсулинорезистентность и снижает уровень липопротеинов.

Алкоголь

Алкоголь увеличивает продукцию ЛПОНП и поэтому часто является причиной вторичной ги- пертриглицеридемии. Особенно чувствительны к этому эффекту лица с семейной гипертриглицеридемией, причем полный отказ от алкоголя спо­собствует нормализации уровня триглицеридов. Хронический алкоголизм может приводить и к ги- перхолестеринемии вследствие повышения синте­за холестерина и замедления его превращения в желчные кислоты. Прием алкоголя нередко слу­жит причиной алиментарной липемии, сохраняю­щейся более 12-14 часов. Эту причину можно уста­новить при опросе или путем повторного анализа липидов. В некоторых случаях находили положительную корреляцию между потреблением алкого­ля и уровнем холестерина ЛПВП. В основном воз­растает фракция ЛПВП3, и поэтому алкоголь не снижает риск атеросклероза. В тех случаях, ко­гда снижение уровня холестерина ЛПВП достига­ется за счет гипертриглицеридемии, потребление алкоголя противопоказано.

Антиоксиданты

Альфа- и гамма-токоферолы (витамин Е) ней­трализуют свободные радикалы. Этому способст­вует и витамин С, который восстанавливает токо- фероксил-радикал в активный токоферол. Витами­ны Е и С нормализуют реактивность сосудов у больных с гиперлипопротенемиями, и (как пока­зывают эпидемиологические исследования) обла­дают антиатерогенным действием. Поэтому целе­сообразно потреблять ежедневно, по меньшей мере, 50 ME смешанных токоферолов и 250 мг ви­тамина С. Большие дозы ослабляют эффект неко­торых гиполипидемических средств, и их антиате- рогенное действие не установлено. Полезным мо­жет оказаться и применение селена, поскольку он является кофактором супероксиддисмутазы. Бла­готворную роль играет диета, богатая фруктами и овощами, которые служат источником изофлавонов, хинолов и ряда каротиноидов.

Витамины группы В

У многих людей имеются мутации , по мень­шей мере, одного из аллелей гена метилентетро- гидрофолатредуктазы, снижающие сродство этого фермента к фолиевой кислоте. Это приводит к по­вышению в сыворотке уровня метаболита метио­нина — гомоцистеина, который оказывает токси­ческое влияние на эндотелий. Добавление к диете 0,4-2 мг фолиевой кислоты снижает уровень гомо­цистеина. В метаболизме этой аминокислоты при­нимают участие и витамины В6 и В12. Поэтому ис­пользование комплекса витаминов В весьма полез­но. При гомоцистеинемии содержание белка в диете следует ограничить количеством, необхо­димым для обеспечения организма незаменимыми аминокислотами (около 0,5-1 г/кг). В тяжелых случаях назначают бетаин внутрь (по 2 г трижды в сутки), который снижает уровень гомоцистеина.

Другие компоненты диеты

Кофеин и сахароза практически не влияют на уровень липидов в сыворотке и не способству­ют развитию ИБС у некурящих людей. Однако при длительном кипячении молотого кофе из него экстрагируется липидное вещество (кофе- стол), способствующее развитию гиперхолестеринемии. Лецитин не влияет на липопротеины плазмы. Добавление к диете овсяных и некото­рых других отрубей несколько снижает уровень холестерина ЛПНП.

«Универсальная диета»

Диетотерапия — важная часть лечения всех форм дислипопротеинемий, а в некоторых случаях не требуется ничего другого. Знание роли упомя­нутых выше факторов диеты позволяет составлять ее для каждого отдельного больного. Однако боль­шинству больных показана некая базовая диета, элементы которой перечислены ниже.

1)         Следует стремиться к достижению и поддер­жанию нормального индекса массы тела.

2)         На долю жира должно приходиться менее 35%, а на долю насыщенных жиров — менее 7% об­щей калорийности диеты. Преобладать в ней долж­ны мононенасыщенные масла, на которых следует готовить пищу.

3)          Содержание холестерина в диете должно быть меньше 200 мг в день.

4)          Среди углеводов должны преобладать поли­сахариды.

5)          При гипертриглицеридемии или при необхо­димости снижения веса необходимо исключить по­требление алкоголя.

6)          Потребление маргаринов должно быть ис­ключено.

7)          Необходимо исключить потребление пере- окисленных жиров, образующихся при длитель­ном нагревании пищи.

Ограничение калорий и уменьшение жировой ткани особенно важно для больных с повышенным уровнем ЛПОНП и ЛППП. Значительное сниже­ние веса обеспечивает более низкое содержание ЛПОНП и ЛПНП в сыворотке, чем соблюдение изокалорийной диеты, даже при идеальном весе тела.