Лечение всех форм гиперлипопротеинемий начинают с изменения диеты. В большинстве случаев показана «универсальная» диета (см. далее). Уже одно только соблюдение диеты при липемии или легкой гиперхолестеринемии часто обеспечивает достаточное снижение уровня липопротеинов. Однако тяжелая гиперхолестеринемия или липемия требуют медикаментозного лечения, которое, чтобы быть полностью эффективным, должно сочетаться с диетотерапией. У больных с атеросклерозом содержание холестерина ЛПНП следует поддерживать на уровне ниже 70 мг% (1,8 ммоль/л), а триглицеридов — ниже 130 мг% (1,5 ммоль/л).
Предосторожности при использовании медикаментозной терапии
Женщины детородного возраста должны знать об опасности применения гиполипидемических средств и использовать их только при активном предохранении от беременности. Применение эстрогенных контрацептивов при гипертриглицери- демии требует осторожности.
Дети с гиперлипопротеинемиями (за исключением семейной гиперхолестеринемии и тяжелых случаев метаболического синдрома) обычно не нуждаются в лечении. Решение о сроках начала медикаментозной терапии следует принимать с учетом тяжести и возраста появления симптомов ИБС у родственников больного ребенка, а также наличия других факторов риска, особенно гипоальфали- попротеинемии и гипер-Лп(а)-липопротеинемии. Диетотерапия после двухлетнего возраста показана всем детям с гиперлипопротеинемией. Исключение составляет первичная хиломикронемия, при которой соответствующая диета должна назначаться сразу же после обнаружения заболевания.
Диета при дислипопротеинемиях
Ограничение калорий
Потребление калорий в большем количестве, чем требует физическая активность и основной обмен, резко стимулирует печеночную секрецию ЛПОНП. Поэтому при лечении эндогенной гипер- липопротеинемии общее ограничение калорийности диеты имеет большее значение, чем ее состав. Уровень триглицеридов ЛПОНП положительно коррелирует с различными показателями ожирения, хотя во многих случаях ожирения содержание липидов в сыворотке остается нормальным. С другой стороны, ожирение имеет место у большинства больных с гипертриглицеридемией (за исключением тех, у кого она связана с недостаточностью ЛПЛ). При снижении веса концентрация ЛПОНП стабилизируется на более низком уровне. Среди общего населения наблюдается также умеренная корреляция между содержанием ЛПНП и массой тела.
Ограничение потребления жира
При первичной хиломикронемии необходимо жестко ограничивать потребление любых жиров. При смешанной липемии, грозящей развитием панкреатита, полное исключение жира из диеты приводит к быстрому снижению уровня триглицеридов.
Значительное уменьшение общего содержания жира в пище сопровождается снижением и уровня холестерина в сыворотке. Снижение количества насыщенных жиров до 8% общей калорийности диеты уменьшает уровень холестерина в сыворотке на 10-15%. Большинство насыщенных жиров и маргаринов повышает содержание холестерина ЛПНП за счет снижающей регуляции рецепторов ЛПНП в печени. Полиненасыщенные жирные кислоты, хотя и не оказывают такого влияния, но могут уменьшать уровень ЛПВП и способствовать развитию рака. Мононенасыщенные жирные кислоты увеличивают содержание ЛПВП без прироста уровня ЛПНП. Поэтому показано умеренное их потребление (оливкового, сафлорового и рапсового масел).
Особенно полезны при гипертриглицеридемии омега-3 жирные кислоты, присутствующие в рыбьем жире; они способны предотвращать развитие смертельных аритмий при ишемии миокарда. В некоторых случаях тяжелой эндогенной или смешанной липемии потребление омега-3 жирных кислот в дозах 3-6 г в сутки позволяет добиться существенного снижения уровня триглицеридов. Отдельные представители жирных кислот этого класса (например, эйкозапентаеноевая) являются мощными ингибиторами агрегации тромбоцитов.
Ограничение потребления холестерина
Количество холестерина в пище влияет на его содержание в сыворотке, но у разных людей в разной степени. У здорового человека потребление не более 200 мг% (5,2 ммоль) холестерина в сутки может на 10-15% снижать его концентрацию в сыворотке, преимущественно за счет снижения уровня ЛПНП. Содержание холестерина и насыщенных жирных кислот в пище независимо влияет на концентрацию холестерина в сыворотке.
Роль углеводов пищи
При потреблении высокоуглеводной диеты ги- пертриглицеридемия часто развивается уже через 48-72 часа, достигая максимума через 1-5 недель. В наибольшей степени это происходит у лиц с исходно высоким содержанием триглицеридов в сыворотке или потребляющих высококалорийную пищу. У больных сахарным диабетом 2 типа высокоуглеводная диета увеличивает инсулинорези- стентность. Замена углеводов на мононенасыщен- ные жиры ослабляет инсулинорезистентность и снижает уровень липопротеинов.
Алкоголь
Алкоголь увеличивает продукцию ЛПОНП и поэтому часто является причиной вторичной ги- пертриглицеридемии. Особенно чувствительны к этому эффекту лица с семейной гипертриглицеридемией, причем полный отказ от алкоголя способствует нормализации уровня триглицеридов. Хронический алкоголизм может приводить и к ги- перхолестеринемии вследствие повышения синтеза холестерина и замедления его превращения в желчные кислоты. Прием алкоголя нередко служит причиной алиментарной липемии, сохраняющейся более 12-14 часов. Эту причину можно установить при опросе или путем повторного анализа липидов. В некоторых случаях находили положительную корреляцию между потреблением алкоголя и уровнем холестерина ЛПВП. В основном возрастает фракция ЛПВП3, и поэтому алкоголь не снижает риск атеросклероза. В тех случаях, когда снижение уровня холестерина ЛПВП достигается за счет гипертриглицеридемии, потребление алкоголя противопоказано.
Антиоксиданты
Альфа- и гамма-токоферолы (витамин Е) нейтрализуют свободные радикалы. Этому способствует и витамин С, который восстанавливает токо- фероксил-радикал в активный токоферол. Витамины Е и С нормализуют реактивность сосудов у больных с гиперлипопротенемиями, и (как показывают эпидемиологические исследования) обладают антиатерогенным действием. Поэтому целесообразно потреблять ежедневно, по меньшей мере, 50 ME смешанных токоферолов и 250 мг витамина С. Большие дозы ослабляют эффект некоторых гиполипидемических средств, и их антиате- рогенное действие не установлено. Полезным может оказаться и применение селена, поскольку он является кофактором супероксиддисмутазы. Благотворную роль играет диета, богатая фруктами и овощами, которые служат источником изофлавонов, хинолов и ряда каротиноидов.
Витамины группы В
У многих людей имеются мутации , по меньшей мере, одного из аллелей гена метилентетро- гидрофолатредуктазы, снижающие сродство этого фермента к фолиевой кислоте. Это приводит к повышению в сыворотке уровня метаболита метионина — гомоцистеина, который оказывает токсическое влияние на эндотелий. Добавление к диете 0,4-2 мг фолиевой кислоты снижает уровень гомоцистеина. В метаболизме этой аминокислоты принимают участие и витамины В6 и В12. Поэтому использование комплекса витаминов В весьма полезно. При гомоцистеинемии содержание белка в диете следует ограничить количеством, необходимым для обеспечения организма незаменимыми аминокислотами (около 0,5-1 г/кг). В тяжелых случаях назначают бетаин внутрь (по 2 г трижды в сутки), который снижает уровень гомоцистеина.
Другие компоненты диеты
Кофеин и сахароза практически не влияют на уровень липидов в сыворотке и не способствуют развитию ИБС у некурящих людей. Однако при длительном кипячении молотого кофе из него экстрагируется липидное вещество (кофе- стол), способствующее развитию гиперхолестеринемии. Лецитин не влияет на липопротеины плазмы. Добавление к диете овсяных и некоторых других отрубей несколько снижает уровень холестерина ЛПНП.
«Универсальная диета»
Диетотерапия — важная часть лечения всех форм дислипопротеинемий, а в некоторых случаях не требуется ничего другого. Знание роли упомянутых выше факторов диеты позволяет составлять ее для каждого отдельного больного. Однако большинству больных показана некая базовая диета, элементы которой перечислены ниже.
1) Следует стремиться к достижению и поддержанию нормального индекса массы тела.
2) На долю жира должно приходиться менее 35%, а на долю насыщенных жиров — менее 7% общей калорийности диеты. Преобладать в ней должны мононенасыщенные масла, на которых следует готовить пищу.
3) Содержание холестерина в диете должно быть меньше 200 мг в день.
4) Среди углеводов должны преобладать полисахариды.
5) При гипертриглицеридемии или при необходимости снижения веса необходимо исключить потребление алкоголя.
6) Потребление маргаринов должно быть исключено.
7) Необходимо исключить потребление пере- окисленных жиров, образующихся при длительном нагревании пищи.
Ограничение калорий и уменьшение жировой ткани особенно важно для больных с повышенным уровнем ЛПОНП и ЛППП. Значительное снижение веса обеспечивает более низкое содержание ЛПОНП и ЛПНП в сыворотке, чем соблюдение изокалорийной диеты, даже при идеальном весе тела.