Иммунологические нарушения при хирургических операциях

Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воз­действие на организм, по законам стресса и адаптации, сформулированным Г. Селье применительно к действию особо сильных (стрессовых) раздражителей, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеоста-за. В ответ на поступление в ЦНС мощного ноцицептивного потока вступают в дей­ствие механизмы формирования боли как психофизиологического акта, предупре­ждающего организм об опасности и включающего в себя болевое ощущение и реак­ции на боль: моторные, вегетативные, эмоциональные, поведенческие, гуморальные. Одновременно включаются адаптивные, гомеостатические механизмы антистрессо­вой саморегуляции, так называемые эндогенные анальгетические системы.

По материалам ВОЗ, к факторам стресса относят и травмы, и хирургические операции, которые являются стрессом для организма, приводящим к транзиторному снижению его иммунореактивности. Определяющая роль в возникновении и/или усугублении предшествующей иммунологической недостаточности отводится хи­рургическому вмешательству, операционному воздействию, травме.

Операционный стресс в своем развитии проходит несколько последовательных стадий, что позволяет представить его в виде многоступенчатого процесса: аффе­рентная импульсация, возбуждение вегетативных подкорковых центров и коры го­ловного мозга, активация симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, стрессовая перестройка кровообращения и, как следствие, — развитие мета­болического ацидоза, кислородного долга.

Практически при всех хирургических вмешательствах страдают основные ком­поненту иммунитета:

• Т-лимфоциты;
• фагоцитарные клетки;
• содержание и соотношение антител;
• система цитокинов.

Наиболее ярким событием первых суток после операции является уменьшение содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3⁺) в крови. Важно отметить, что соот­ношение CD3⁺CD4⁺ и CD3⁺CD8⁺ субпопуляций Т-клеток чаще всего не изменяется. Сходные данные получены как в эксперименте, так и в клинике. При этом в ряде случаев при операциях у онкологических пациентов наблюдалось, напротив, увели­чение числа Т-лимфоцитов, например при нефроуретроэктомии. И все же у неонко­логических больных уже в первые сутки после операции, как правило, уменьшается число Т-лимфоцитов с одновременным снижением их функциональной активности в тесте гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Это состояние сохраняется до 9-14 дней. При этом лимфоциты теряют способность к пролиферации и синтезу ряда цитокинов. Наибольшее значение имеет снижение содержания ИЛ-2, что связа­но как со снижением его синтеза Т-лимфоцитами с рецептором CD4⁺, так и с появле­нием в сыворотке растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2Р), который является ин­гибитором ИЛ-2. Пик концентрации ИЛ-2Р в сыворотке крови наблюдается на тре­тьи сутки после операции. Длительность этого дефекта и степень его выраженности зависят от характера вмешательства и переливания крови.

В механизмах послеоперационной иммуносупрессии выделяют нарушение кле­точного иммунитета: снижение Т-хелперов и подавление их функций, активизацию Т-супрессоров; угнетение синтеза антител, нарушение функции макрофагов и гра-нулоцитов; уменьшение числа нейтрофилов с рецепторами для Fc-фрагмента имму­ноглобулинов; резкое снижение способности к продукции ИЛ-2; подавление функ­ции естественных киллеров. При этом имеет место лимфопения, депрессия системы Т-клеток (главным образом за счет СБ4⁺-лимфоцитов-хелперов), подавление кож­ных реакций ГЗТ, снижение активности гуморального фактора тимуса. Показано, что спленэктомия способствует развитию инфекции, в первую очередь бактериемии и сепсису вследствие утраты спленэктомированными больными способности к кли­ренсу от бактерий, нарушению синтеза иммуноглобулинов, механизмов активации комплемента, снижению активности естественных киллеров и реакции на митогены.

Изменения в системе фагоцитарных клеток носят как качественный, так и ко­личественный характер. При этом наиболее характерно снижение содержания ней­трофилов и моноцитов. Функциональные дефекты фагоцитарной активности ней­трофилов в послеоперационном периоде в основном связаны с угнетением бактери­цидных систем фагоцитов — прежде всего механизмов кислород-зависимой бакте-рицидности. Важно отметить, что наибольшее нарушение функции фагоцитарных клеток наблюдается в непосредственной близости от того органа, на котором прово­дится операция. Описано также влияние наблюдаемого в результате оперативного вмешательства увеличения концентрации глюкозы в сыворотке крови на функни фагоцитов, аналогичное таковому при сахарном диабете. Однако наиболее серьезны последствия имеют нарушения экспрессии антигенов HLA-DR и HLA-DQ на макрфагах, что отрицательно влияет на процесс представления антигенов. Последний де­фект отражается на способности индуцировать специфический антиинфекционный иммунитет, создает условия для аутоиммунных проявлений воспаления.