Многочисленными исследованиями установлено, что лечение не может являться успешной, так как сохраняется стойкий дефицит факторов иммунной защиты, особенно ярко выраженный у больных с сепсисом.
При локализованных гнойных хирургических инфекциях отмечается определенный дефицит лишь отдельных звеньев иммунной системы различной степени тяжести. В связи с этим становится ясным, что иммунотерапия должна основываться на выполнении определенных клинико-лабораторных тестов (клинический анализ крови и иммунограмма) и быть направлена на коррекцию или замещение дефицита конкретного звена иммунной защиты.
В последние годы появилось множество препаратов, воздействующих на иммунную систему организма, которые широко применяются в практике лечения инфекционных поражений мягких тканей. Однако отношение различных авторов к иммунотерапии и иммунокоррекции при гнойной хирургической инфекции нельзя считать однозначным. Установлено, что большинство современных иммунных препаратов при хирургических инфекциях существенно не влияют на сроки лечения больных, развитие осложнений, снижение уровня летальности. Экспериментально определено, что иммунотерапия не влияет на интенсивность размножения бактерий в первичном очаге и не предупреждает колонизацию открытой раны госпитальными штаммами микрофлоры. Роль иммунотерапии, по мнению многих авторов, заключается лишь в возможности предупреждения распространения инфекции.
Иммунотерапия у больных с гнойной хирургической инфекцией может осуществляться в виде пассивной иммунотерапии сывороточными препаратами, активной иммунизации и иммунокоррекции (иммуномодуляции).
Ведущую роль с позиций доказательной медицины играют средства для пассивной иммунотерапии. В клинической практике применяют гипериммунную антистафилококковую плазму, антистафилококковый у-глобулин и препараты иммуноглобулинов. Сывороточные препараты используют только в остром периоде заболевания. Показаниями для применения указанных препаратов является выраженная токсинемия при дефиците собственных антитоксических способностей организма, который прежде всего развивается у больных с хирургическим сепсисом. Пассивная иммунотерапия показана и наиболее эффективна на ранних стадиях и в разгар острого сепсиса при максимальном уровне интоксикации и дефиците В-лимфоцитов, IgMи G. На поздних стадиях сепсиса, при его подостром течении, а также при высоком количестве В-лимфоцитов введение сывороточных препаратов считается противопоказанным.
Антистафилококковый у-глобулин вводят внутримышечно по 3-5 мл ежедневно или через день в количестве 10 вливаний. Гипериммунную антистафилококковую плазму вводят внутривенно из расчета 4-8 мл/кг ежедневно или через день, также в количестве 10 переливаний.
Использование для пассивной иммунотерапии внутривенного введения иммуноглобулинов в настоящее время является единственным из доказанных эффективных методов лечения тяжелой хирургической инфекции, сопровождающейся развитием сепсиса. Это утверждение прежде всего относится к препарату «Пентаглобин» («BiotestPharma»), получившему доказательную базу на основе многоцентровых слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. Препарат содержит иммуноглобулины классов А, М, G, обладает активностью в отношении большинства клинически значимых медиаторов воспаления (фактора, активизирующего тромбоциты (ФАТ), эндотоксина, фактора некроза опухоли, интерлейкинов, оксида азота, брадикинина, метаболитов циклооксигеназы, эндорфинов, лейкоцитарных эластаз, перекисных радикалов, комплемента и др.).
Для активной иммунизации больных наиболее широко применяют стафилококковый анатоксин и значительно реже поливакцины, например поливалентную синегнойную вакцину. Четких указаний на показания, схемы, дозы и сроки их применения до настоящего времени не выработано. Истинная оценка эффективности активной иммунизации затруднена в связи с тем, что препараты не прошли рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Сообщения об использовании препаратов активной иммунизации носят разноречивый характер. Сообщается как о положительном влиянии на изменения в иммунной системе, которые определяются в виде стимуляции выработки IgM, повышении титров а-антитоксина, стафилолизинов и агглютининов, так и об угнетающем действии на систему В-лимфоцитов и стимуляцию Т-супрессоров.
Наиболее эффективным считают использование стафилококкового анатоксина для профилактики послеоперационных гнойных осложнений у иммунокомпромети-рованных больных. Поливалентную синегнойную вакцину применяют при лечении тяжелой гнойной инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Однако в большинстве случаев отмечают низкую эффективность препаратов активной иммунизации в лечении хирургической инфекции, в связи с чем ставится вопрос о целесообразности их применения.
В последние годы в клиническую практику вошли препараты иммуномодули-рующего действия, имеющие вполне четкие обоснованные клинико-лабораторные показания к применению.
Левамизол обладает регулирующим действием на систему Т-лимфоцитов, корригирует соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, стимулирует фагоцитоз. Показанием к его назначению являются рецидивирующие гнойные заболевания, сопровождающиеся дефицитом Т-лимфоцитов и нейтрофилов.
Т-активин является иммуномодулирующим препаратом полипептидной природы. При иммунодефицитных состояниях препарат нормализует количественные и функциональные показатели Т-звена системы иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, интерферона.
Ликопид обладает способностью активировать фагоцитоз, повышать активность лизосомальных ферментов, стимулирует секрецию макрофагами противовоспа) тельных цитокинов, усиливает синтез иммуноглобулинов и др.
Циклоферон, являющийся индуктором эндогенного интерферона, в последниегоды нашел широкое применение в клинике. Реализация основных механизмов действия приводит также к стимуляции фагоцитоза, секреторной активное^ ^ фагов и их хемотаксиса, нормализации субпопуляций Т-лимфоцито показан при лечении острых и хронических гнойно-воспалительных различного генеза, а также для лечения и профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
Помимо указанных препаратов иммуномодулирующими свойствами обладает ряд Других медикаментозных средств, к которым относят ронколейкин, миелопид, цитофлавин, имунофан, полиоксидоний, деринат и др.
Проведение коррекции нарушений иммунного статуса проводят в зависимости от степени тяжести угнетения иммунного ответа. При локализованных гнойных процессах в основном проводят иммуностимулирующую терапию (Т-активин, левами-зол, миелопид, циклоферон, полиоксидоний и др.). При распространенных гнойных процессах, сопровождающихся изменениями иммунограммы по IIтипу целесообразно применение комбинированной иммуностимулирующей и иммунозаместительной терапии (пентаглобин, интраглобин и др.). При распространенных гнойных процессах с развитием тяжелого сепсиса и септического шока иммуностимуляция неэффективна в связи с резким угнетением большинства факторов защиты, невозможностью адекватного ответа на стимуляцию, ввиду чего возможна только заместительная иммунотерапия.